Zrozumienie drugorzędnego płatnika Medicare

Medicare Secondary Payer (MSP) jest ważną częścią zgłaszania roszczeń, które muszą być zrozumiane przez kasjerów medycznych. Reguły mogą być złożone. Biura medyczne, które rozliczają Medicare, muszą upewnić się, że ich pracownicy odpowiedzialni za przygotowywanie i zgłaszanie roszczeń są dobrze wyszkoleni i są na bieżąco z wytycznymi i przepisami. Rozważ uczestnictwo w wydarzeniach szkoleniowych i możliwościach.

Co to jest MSP?

Medicare Secondary Payer lub MSP odnosi się do świadczeń Medicare, gdy Medicare nie jest ubezpieczeniem podstawowym. Medicare wymaga od wszystkich pracowników służby zdrowia, aby wiedzieli, jak ustalić, kiedy Medicare jest głównym lub dodatkowym ubezpieczeniem dla swoich pacjentów Medicare.

Zapoznaj się z CWF

CWF lub wspólny plik roboczy to aplikacja Medicare, która przechowuje informacje dotyczące zasięgu dla beneficjentów Medicare. Pamiętaj, aby zawsze sprawdzać CWF, aby przejrzeć informacje o MSP, aby uzyskać inne ubezpieczenie zdrowotne.

Pacjenci, dla których Medicare jest głównym płatnikiem

Medicare jest głównym płatnikiem dla pacjenta, który spełnia te wymagania:

• 65 lat i więcej i ma mały grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka
• 65 lat lub więcej z ubezpieczeniem za pośrednictwem planu emerytalnego
• Niepełnosprawni i mają mały grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka

Pacjenci, dla których Medicare jest płatnikiem wtórnym

Medicare jest drugorzędnym płatnikiem dla pacjenta, który spełnia te wymagania:

• 65 lat lub więcej i ma plan zdrowotny dotyczący dużej grupy osób za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub obecnego pracodawcy współmałżonka
• Niepełnosprawni i mają duży grupowy plan zdrowotny za pośrednictwem swojego obecnego pracodawcy lub za pośrednictwem obecnego pracodawcy współmałżonka
• Jest objęty odszkodowaniem pracowniczym
• Jest objęty ubezpieczeniem wypadkowym lub od odpowiedzialności cywilnej

Co robi Medicare, jeśli ubezpieczenie podstawowe odrzuca roszczenie?

W przypadkach, w których ubezpieczenie podstawowe odrzuca roszczenie, Medicare może zapłacić tylko za pewne przyczyny odmowy, takie jak:

• Zasada subskrybenta została zakończona
• Rekompensata pracownicza ustaliła, że ​​usługi nie są objęte gwarancją
• Ubezpieczenie wypadkowe lub od odpowiedzialności odmawia lub wymaga za dużo czasu na zapłatę. Dostawca może kwalifikować się do warunkowej wypłaty, jeśli oczekuje się, że roszczenie zajmie dużo czasu.

Używanie kodów warunkowych FL 18-28

Kod 02: Warunek dotyczy zatrudnieniaKod 03: Pacjent objęty ubezpieczeniem, którego tutaj nie uwzględnionoKod 05: Lien został złożonyKod 06: Pacjentka z ESRD w ciągu pierwszych 30 miesięcy uprawniającychKod 08: Beneficjent nie dostarczy informacji dotyczących innego ubezpieczeniaKod 09: Ani pacjent, ani współmałżonek nie jest zatrudnionyKod 10: Pacjent i / lub małżonek jest zatrudniony, ale nie ma zasięgu EGHPKod 11: Beneficjent niepełnosprawny, ale nie ma zasięgu LGHPKod 28: EGHP pacjenta i / lub współmałżonka jest wtórnyKod 29: niepełnosprawny beneficjent i / lub członek rodziny LGHP ma drugorzędne znaczenie w stosunku do MedicareKod 77: Usługodawca akceptuje lub jest zobowiązany / wymagany z powodu umowy lub prawa umownego do zaakceptowania płatności przez głównego płatnika jako pełnej płatności. Nie zostanie dokonana płatność za Medicare.

Używanie kodów zdarzeń FL 31-34

Kod 01: Wypadek - pokrycie kosztów opieki medycznej beneficjentaKod 02: Brak ubezpieczenia od winy (użyj z kodem wartości 14)Kod 03: Wypadek - odpowiedzialność (użycie z kodem wartości 47)Kod 04: Wypadek - związane z zatrudnieniem (użycie z kodem wartości 15)Kod 06: Ofiara kryminalnaKod 18: Data przejścia na emeryturę pacjenta / beneficjentaKod 19: Data przejścia na emeryturę małżonkaKod 24: Odmowa ubezpieczenia datyKod 33: Pierwszy dzień okresu koordynacji dla beneficjentów ESRD objętych EGHPKod A3: Płatnik Korzyści wyczerpane

Używanie kodów wartości FL 39-41

Wprowadź kwotę płatności dla Płatnika A znajdującego się w FL 50 dla Kodów 12 - 43:Kod 12: Pracownik w wieku produkcyjnym lub małżonekKod 13: Beneficjent ESRD w 30-miesięcznym okresie koordynacjiKod 14: Ubezpieczenie bez usterki, w tym autoKod 15: Rekompensata dla pracownikówKod 16: Publiczna służba zdrowia lub inna agencja federalna, taka jak ofiara przestępstwa, próba narkotykowa itp.Kod 41: Czarne płucaKod 42: Administracja weteranaKod 43: Niepełnosprawny beneficjent w wieku poniżej 65 lat z LGHPKod 44: Dostawca kwoty uzgodniony do zaakceptowania od głównego płatnika, gdy kwota ta jest mniejsza niż opłaty, ale wyższa niż otrzymana płatność, to wtórnego płatnika Medicare jest należny. Wprowadź całkowitą kwotę, którą zgodziłeś się lub którą masz obowiązek zaakceptować.Kod 47: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej

Używanie kodów relacji FL 59

Kod 01: MałżonekKod 04: Dziadek / babciaKod 05: Wnuk / wnuczkaKod 07: Siostrzeniec / siostrzenicaKod 10: Dziecko przysposobioneKod 15: OddziałKod 17: Pasierb / pasierbicaKod 18: SelfKod 19: DzieckoKod 20: PracownikKod 21: nieznanyKod 22: Zależny od handicapuKod 23: Sponsorowane zależneKod 24: Zależna od podrzędnej zależnejKod 29: Znaczące inneKod 32: MatkaKod 33: OjczeKod 36: Emancypowany małoletniKod 39: Dawczyni organówKod 40: Dawid zwłokKod 41: Poszkodowany powódKod 43: Dziecko, w którym ubezpieczony nie ponosi odpowiedzialności finansowejKod 53: Partner życiowyKod G8: inna relacja

Odwiedź witrynę Medicare Claims Processing na stronie cms.gov, aby uzyskać pełną listę wszystkich kodów rozliczeniowych.