Terapia lekiem przeciwpłytkowym po stencie

W ciągu ostatnich kilku dekad stenty stały się bardzo powszechne w leczeniu choroby wieńcowej. W tym czasie dokonano wielu postępów w technologii stentów. Problemy pojawiające się we wczesnych dniach stentowania, takie jak przemieszczanie się stentu w tętnicy wieńcowej i wysoki współczynnik restenozy stentu, zostały znacznie zmniejszone w przypadku nowych stentów (w szczególności po wprowadzeniu stentów uwalniających leki, które hamują wzrost tkanki, który jest w dużej mierze odpowiedzialny za restenozę).

Ale co najmniej jeden uporczywy problem pozostaje w przypadku stentów - ryzyko zakrzepica w stencie. Zakrzepica w stencie to nagłe tworzenie się skrzepliny krwi w miejscu stentu, które zazwyczaj powoduje szybkie i całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. Zakrzepica w stencie nie jest częstym problemem, ale kiedy się pojawia, jest to katastrofa, często prowadząca do szybkiej śmierci lub znacznego uszkodzenia serca spowodowanego zawałem serca.

Ryzyko zakrzepicy w stencie jest najwyższe w tygodniach i miesiącach po umieszczeniu stentu. Ale z biegiem lat stopniowo stało się oczywiste dla lekarzy, że ryzyko to nigdy nie znika całkowicie, a "późna" zakrzepica w stencie (to znaczy zakrzepica występująca rok lub dłużej po założeniu stentu) pozostaje niska, ale wysoce katastrofalna, możliwość.

Ryzyko zakrzepicy w stencie można znacznie zmniejszyć, gdy osobom, które otrzymały stent, przepisano dwa leki przeciwpłytkowe w celu zahamowania krzepnięcia krwi: aspirynę i jeden z blokerów receptora P2Y12. Blokery P2Y12 stosowane w zapobieganiu zakrzepicy w stencie to klopidogrel (Plavix - najczęściej stosowany), prasugrel (Effient) i tikagrelor (Brilinta).

Przyjmowanie jednego z leków P2Y12 i kwasu acetylosalicylowego jest określane jako "podwójna terapia anty-płytkowa" lub DAPT.

Czas korzystania z DAPT

DAPT jest bardzo skuteczny w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia katastroficznej zakrzepicy w stencie. Początkowo DAPT stosowano przez miesiąc po umieszczeniu stentu, gdy ryzyko zakrzepicy jest największe. Jednak lekarze szybko uznali, że DAPT powinien być stosowany dłużej, a przez kilka lat standardem leczenia było przepisanie 6 miesięcy DAPT.

Następnie, na początku XXI wieku rozpoznano problem późnej zakrzepicy w stencie, a wielu lekarzy zaczęło rutynowo przepisywać DAPT na cały rok lub dłużej.

W miarę upływu czasu pojawiały się doniesienia o zakrzepicy w stencie, która wystąpiła bardzo późno (nawet lata) po umieszczeniu stentu. Większość tych zdarzeń miała miejsce wkrótce po odstawieniu DAPT, nawet po długotrwałym leczeniu. Wielu lekarzy martwiło się, że DAPT powinien być przepisywany przez znacznie dłuższy okres czasu - być może przez lata, a może na zawsze. Jednak istniały niewielkie rzeczywiste dane, które dawały lekarzom obiektywne wskazówki dotyczące optymalnego czasu trwania DAPT po stencie.

Studia

Badanie DAPT zaprojektowano w celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi dotyczącej optymalnego czasu trwania DAPT po umieszczeniu stentu. W badaniu wzięło udział blisko 10 000 pacjentów w stencie, którzy przyjmowali DAPT przez 12 miesięcy. Zostały one losowo przydzielone albo do zatrzymania DAPT w tym momencie, albo do kontynuacji przez kolejne 18 miesięcy (w sumie przez 30 miesięcy).

Wyniki, zgłoszone pod koniec 2014 r., Wykazały, że 30 miesięcy DAPT wiązało się ze znacznie zmniejszonym ryzykiem zakrzepicy w późnym stencie w porównaniu z 12-miesięcznym leczeniem. Badanie ujawniło również, że ryzyko zakrzepicy wzrosło znacząco przez okres około 3 miesięcy, gdy tylko DAPT został zatrzymany, nawet po latach użytkowania.

Badanie DAPT wykazało ponadto, że osoby leczone przez pełne 30 miesięcy miały więcej poważnych epizodów krwawienia niż pacjenci leczeni przez 12 miesięcy.

A więc: badanie DAPT wykazało, że 30 miesięcy DAPT jest lepsze niż 12 miesięcy leczenia w zapobieganiu zakrzepicy w stencie. Potwierdziło to także znaczny wzrost ryzyka zakrzepicy przy odstawianiu DAPT, nawet po długotrwałym stosowaniu. W końcu wykazano, że istnieje kompromis z przedłużoną terapią zakrzepicą w stencie bez DAPT, ale więcej zagrażających życiu epizodów krwawienia. Inne randomizowane badania, w których oceniano długotrwałą terapię DAPT po stentowaniu, wykazały podobne wyniki.

Wyzwania

Przyjmowanie samego DAPT stwarza ryzyko poważnych epizodów krwawienia, a badanie DAPT potwierdziło, że im dłużej osoba przyjmuje DAPT, tym większe ryzyko poważnych krwawień. Dla każdej osoby stosującej DAPT, epizod umiarkowanej traumy (taki jak wypadek samochodowy, który nie stwarza bezpośredniego ryzyka śmiertelnego) może stać się bardzo niebezpieczny z powodu skłonności do krwawienia.

Ponadto, ponieważ krwawienie jest tak trudne do kontrolowania w DAPT, większość chirurgów bardzo niechętnie operuje na każdym, kto przyjmuje DAPT.

Rzeczywiście, ten problem dotyczący chirurgii stanowi poważny problem dla wielu pacjentów, którzy mają stenty. Z jednej strony ich kardiolog może im powiedzieć, aby nigdy, przenigdy nie zatrzymywali DAPT (z powodu ostrego ryzyka zakrzepicy w stencie); z drugiej strony chirurg może powiedzieć im, że pilnie potrzebują operacji i że DAPT musi zostać zatrzymany, aby umożliwić operację.

Nauki medyczne nie opracowały jeszcze rozwiązania tego powszechnego dylematu. Dla naukowców jest to interesujący problem; dla niektórych kardiologów jest to niefortunny problem spowodowany brakiem samouszkodzenia pacjenta lub unikaniem potrzeby operacji; dla pacjentów jest to problem potencjalnie zmieniający życie i problem, który może być szczególnie frustrujący, jeśli nie zostali odpowiednio poinformowani o implikacjach DAPT przed wyrażeniem zgody na przyjęcie stentu.

W większości przypadków, jeśli nie można uniknąć operacji, należy dołożyć wszelkich starań, aby kontynuować DAPT przez rok po umieszczeniu stentu - lub przynajmniej przez 6 miesięcy przed jego zaprzestaniem.

Aktualne zalecenia

Większość kardiologów twierdzi, że pacjenci z ich stentami przyjmują DAPT przez co najmniej 12 miesięcy, chyba że pacjent ma wyraźnie zwiększone ryzyko krwawienia. Po 12 miesiącach powinna nastąpić ponowna ocena, a jeśli to możliwe, DAPT należy kontynuować przez kolejne 18 miesięcy.

Słowo od DipHealth

DAPT jest niezbędny po stencie, ale może przedstawiać własne trudne problemy. Społeczność medyczna nadal analizuje stosunek ryzyka do korzyści dla długoterminowego DAPT i najprawdopodobniej minie trochę czasu, zanim osiągnie się konsensus.

W międzyczasie, gdy kardiolog zaleci terapię stentem osobom z chorobą wieńcową, powinien czuć się zobowiązany do szczegółowej analizy z pacjentem wszystkich konsekwencji faktu, że długoterminowy DAPT jest obecnie nieodłącznym składnikiem stentu. terapia. Wszystkie inne alternatywy leczenia stentami również muszą być w pełni omówione, tak aby można było podjąć prawdziwie świadomą decyzję.