Amerykańska Ustawa o Opiece Zdrowotnej: kto straci pokrycie?

W styczniu 2017 r. Kongres przyjął uchwałę budżetową nakazującą komitetom kongresowym opracowanie przepisów dotyczących pojednania w celu uchylenia związanych z wydatkami aspektów ustawy o przystępnej cenie (ACA, zwanej też powszechnie Obamacare). Proces ten zakończył się 6 marca, kiedy dwa komitety domowe ("Sposoby i środki" oraz "Energia i handel") ujawniły ustawodawstwo, które jest zbiorczo zatytułowane amerykańską ustawą o opiece zdrowotnej (AHCA). Projekt ustawy został formalnie wprowadzony do Izby 20 marca.

Po skalistej podróży przez proces legislacyjny, AHCA przeszła do Izby 4 maja, w głosowaniu 217 do 213. Aby przejść, musiała przejść 216, więc była to bardzo wąska wygrana. Demokraci byli zjednoczeni w swojej opozycji do ustawy, a 20 republikańskich przedstawicieli dołączyło do nich w głosowaniu przeciwko temu działaniu.

AHCA jest krótszym, o wiele mniej skomplikowanym aktem prawnym niż ACA, ale to dlatego, że jest to ustawa o pojednaniu, która może dotyczyć jedynie spraw, które mają bezpośredni wpływ na budżet federalny. Rachunki uzgodnieniowe są odporne na fałszerstwa, więc mogą przejść w Senacie zwykłą większością głosów zamiast 60 głosami. Ale mają one o wiele mniejszy zakres niż przepisy, które podlegają obstrukcji.

Fundacja Rodzina Kaisera ma doskonałe podsumowanie AHCA, wraz z narzędziem, które pozwoli ci porównać AHCA z ACA i innymi ostatnio wprowadzonymi przepisami.

Biuro budżetowe Kongresu Rachunek

13 marca Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) opublikowało wstępną analizę AHCA, szacując, że uchwalenie ustawy zwiększy liczbę nieubezpieczonych osób w USA o 24 miliony w ciągu następnej dekady.

CBO jest biurem nonpartisan, którego zadaniem jest uporządkowanie matematyki zgodnej z przepisami. Republikańscy ustawodawcy pracowali nad zdyskredytowaniem CBO w kilka dni po wprowadzeniu AHCA, ale bez wkładu CBO, nie ma naprawdę sposobu, aby poprawnie oszacować liczbowy wpływ ustawy, ponieważ szacunki od prawodawców i ich pracowników byłyby prawdopodobnie stronniczość.

Do czasu, gdy wynik CBO stał się dostępny, AHCA zdążyła już zdać Komitet Domowych Środków i Środki oraz Domowy Komitet ds. Energii i Handlu; oba komitety przyjęły projekt ustawy bez żadnych informacji od CBO. Przesłuchanie komisji budżetowej Izby na temat AHCA miało miejsce dwa dni po opublikowaniu wyników CBO, więc kwestia, ile osób straciło zasięg, była częścią dyskusji w tej komisji.

23 marca CBO ponownie uzyskał ocenę AHCA, aby odzwierciedlić poprawkę, która została dodana, ale dodano trzy dodatkowe poprawki w kwietniu i maju (zostały one opisane bardziej szczegółowo poniżej). Ze względu na szybki impuls do głosowania, Izba nie czekała, aż CBO zdobędzie ostateczną ustawę przed głosowaniem nad nią.

Ostatecznie wynik CBO w ostatecznej wersji AHCA House został opublikowany 24 maja, prawie trzy tygodnie po przyjęciu ustawy przez House. Dwie wcześniejsze oceny przewidywały, że liczba nieubezpieczonych Amerykanów wzrośnie o 24 miliony ludzi w ciągu następnej dekady. Po wprowadzeniu trzech poprawek, które zostały dodane w kwietniu i maju, CBO przewidywał, że liczba nieubezpieczonych Amerykanów wzrośnie o 23 miliony osób w nadchodzącej dekadzie.

Tak więc poprawki, które zostały dodane w kwietniu i maju, zmieniły ogólną prognozę o 1 milion osób (23 miliony mniej osób z ubezpieczeniem do roku 2026, w przeciwieństwie do 24 milionów).Wynika to z prognozy, że 4 miliony osób będzie miało zasięg sponsorowany przez pracodawcę do 2026 roku w ramach najnowszej wersji AHCA (w przeciwieństwie do wcześniejszej wersji rachunku), ale 3 miliony osób będzie miało indywidualny zasięg rynkowy.

CBO planuje, że więcej osób będzie miało sponsorowany przez pracodawcę zasięg w ramach najnowszej wersji AHCA, w szczególności dlatego, że spodziewają się oni, że opcje pokrycia na poszczególnych rynkach spadną w stanach, które oczekują od AHCA (poprawki MacArthura) odstąpienia od ochrony konsumenta ACA. W rezultacie, uważają, że więcej pracodawców zaoferuje swoim pracownikom pokrycie w grupach, ponieważ możliwości pracowników na rynku spoza grupy będą niskiej jakości (w stanach, które ubiegają się o uchylenie, na przykład zasięg macierzyństwa może nie być już standardem; korzyść z indywidualnych planów rynkowych, a projekty CBO, że jeździec macierzyński może kosztować więcej niż 1000 USD miesięcznie).

23 miliony strat na straty: kto i dlaczego?

Ostateczna analiza CBO AHCA ma 41 stron i obejmuje różne tematy, w tym wpływ, jaki rachunek będzie miał na składki na ubezpieczenie zdrowotne, stabilność rynku i budżet federalny. Ale skupmy się na projekcji, że 23 miliony ludzi stracą zasięg w ciągu następnej dekady. Kim są ci ludzie i dlaczego mieliby stracić zasięg?

Eksperci ds. Polityki zdrowotnej wielokrotnie stwierdzali, że miliony ludzi stracą zasięg w ramach AHCA, a poprawki dodane w celu uzyskania poparcia w Izbie nie poprawią ogólnego wpływu ustawy. W odpowiedzi, House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) powiedział, że oczywiście mniej osób będzie miało zasięg, gdy nie będzie już mandatu rządowego wymagającego, aby ludzie mieli zasięg. Gdy naciskano w kategoriach, ilu nieubezpieczonych osób znajdzie się pod AHCA, Ryan wyjaśnił, że "to zależy od ludzi", wskazując, że straty w pokryciu byłyby dobrowolne (tj. Ludzie zdecydowaliby się na objęcie bez pokrycia, gdy indywidualny mandat jest wyłączony).

Jest to z pewnością prawdziwe, dla niektórych osób. Ale wiele strat z tytułu ubezpieczenia w ramach AHCA miałoby miejsce, gdy ubezpieczenie staje się zbyteczne.

Oto przybliżony podział tego, kto ma zostać nieubezpieczony, i dlaczego:

W 2017 r. 4 miliony osób ze względu na wyeliminowanie kary indywidualnego mandatu

AHCA wyeliminowałaby indywidualną karę mandatu, z mocą wsteczną do początku 2016 r. W rezultacie CBO planuje, że 1 milion osób (wszystkie z zasięgiem na rynku indywidualnym, w tym giełdach) zmniejszy swój zasięg w połowie roku, jeśli i kiedy ustawodawstwo zostanie uchwalone.

Do 2018 r. 14 mln z powodu wyższych składek i eliminacji kar

Do 2018 r. Wzrost liczby osób nieubezpieczonych (w stosunku do kontynuacji ACA) wzrośnie do 14 milionów, a do 2012 r. Wzrośnie do 19 milionów. CBO zauważa, że ​​większość tych osób straciłaby zasięg, ponieważ nie byłoby mandatu wymagającego ich posiadania, ale w wielu przypadkach ich "dobrowolne" przejście na nieubezpieczone nastąpiłoby z powodu podwyżek składek.

Byłoby to szczególnie prawdziwe w 2020 r. I później, kiedy ulgi podatkowe AHCA zastąpiłyby ulgi podatkowe ACA (ulgi podatkowe AHCA będą mniejsze dla większości osób, szczególnie dla osób o niskich dochodach, które są najmniej narażone na skutki kryzysu wynikający z podwyższenia składki netto).

CBO przewiduje, że w stanach, które ubiegają się o odstąpienie, aby umożliwić sprzedaż planów bez pokrycia wszystkich podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, oraz aby umożliwić indywidualnym ubezpieczycielom rynku opieranie składek na historii medycznej, gdy wnioskodawcy mają lukę w pokryciu, składki mogą stać się całkowicie niedoszacowane dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami i luką w zasięgu.

Do 2021 roku 21 milionów ludzi: Medicaid Expansion Freeze odgrywa dużą rolę

Począwszy od 2021 r. Liczba osób, które straciły Medicaid, przewyższa liczbę osób z indywidualnym zasięgiem rynku. Od tego momentu zmniejszenie liczby osób z Medicaid jest zdecydowanie największym składnikiem ogólnego spadku liczby osób z ubezpieczeniem zdrowotnym.

AHCA wstrzymuje ekspansję Medicaid ACA od 2020 r. Od tego momentu rozszerzona rekrutacja Medicaid ustałaby, co oznacza, że ​​bezdzietni dorośli z dochodami sięgającymi 138 procent poziomu ubóstwa nie mogliby już zapisać się do Medicaid finansowanego głównie przez rząd federalny.

Osoby, które są już zapisane w rozszerzonym Medicaid w tym momencie, pozostaną ubezpieczone, ale jeśli ich dochody wzrosną powyżej 138% poziomu ubóstwa, co spowoduje utratę uprawnień do programu Medicaid, nie będą mogli ponownie zarejestrować się w Medicaid, nawet jeśli ich dochód ponownie spadł.

Zgodnie z aktualnymi zasadami ACA, osoby, które kwalifikują się do Medicaid, mogą zapisać się w dowolnym momencie, a liczba osób, które chciałyby wziąć udział w ekspansji Medicaid, jest znaczna. Na przykład pracownik sezonowy, który ma znaczne fluktuacje w ciągu roku, może kwalifikować się do Medicaid przez część roku. Takie przejście z rozszerzonego Medicaid na sponsorowany przez pracodawcę lub indywidualny zasięg rynku nie byłoby już dozwolone w AHCA od 2020 roku.

Z czasem zmniejszyłoby się również ograniczenie liczby osób z zasięgiem sponsorowanym przez pracodawcę, ze względu na osoby, które zdecydowały się nie zapisywać (ponieważ nie byłoby pojedynczej kary mandatu), a także ze względu na to, że pracodawcy zdecydowali się nie oferować ubezpieczenia (ponieważ nie byłoby kary za mandat pracodawcy). Większość pracodawców prawdopodobnie nadal będzie oferować ubezpieczenia, ponieważ jest to dobry sposób na przyciągnięcie i utrzymanie wysokiej jakości siły roboczej.Natomiast wynik CBO w maju wskazuje na spadek zaledwie 3 milionów osób objętych planami sponsorowanymi przez pracodawcę od 2026 roku, w przeciwieństwie do spadku o 7 milionów, który został przewidziany w poprzedniej analizie rachunku.

Do 2025 roku, 23 miliony, pozostając na tym poziomie do 2026 roku

CBO planuje, że do 2025 roku w Stanach Zjednoczonych będzie 23 miliony nieubezpieczonych osób, niż byłoby gdyby ACA pozostała na miejscu. Dzieje się tak do roku 2026, który jest punktem końcowym bieżącej projekcji.

Oprócz czynników omówionych powyżej, AHCA przekształciłaby federalne finansowanie Medicaid w przydział na osobę lub dotację blokową, począwszy od roku 2020. Jest to sprzeczne z obecnymi otwartymi federalnymi dopasowaniami dostępnymi dzisiaj. Rezultatem byłoby oszczędności kosztów dla rządu federalnego, ale mniej Medicaid pieniądze dla państw w miarę upływu czasu. Aby to zrekompensować, państwa miałyby możliwość wydawania większej ilości własnych pieniędzy na Medicaid, ale wiele osób byłoby zmuszonych do ograniczenia uprawnień w celu ograniczenia kosztów.

AHCA początkowo nie powiodło się, ale zostało odrodzone i przekazane przez Izbę

Wszyscy demokratyczni prawodawcy sprzeciwili się AHCA od samego początku, a wielu republikańskich ustawodawców wyraziło również obawy dotyczące ustawodawstwa. Obejmuje to umiarkowanych Republikanów, którzy obawiają się zmian w Medicaid, pozostawiając ich wyborców bez dostępu do przystępnych cenowo, a także obejmuje skrajnie prawicowych Republikanów, w tym House Freedom Caucus, którzy woleliby ustawy, która całkowicie eliminuje ACA.

Podczas przesłuchania Komisji Budżetowej Domu dla AHCA, które miało miejsce po opublikowaniu wyniku CBO, przedstawiciel Tom McClintock (R, Kalifornia) zwrócił uwagę, że należy wprowadzić zmiany w ulgach podatkowych AHCA, aby utrzymać zasięg dostępny dla zarejestrowanych osób o niższych dochodach (obecnie projekt wymaga płaskich ulg podatkowych dla osób o dochodzie do 75 000 USD, co oznacza, że ​​osoba zarabiająca 20 000 USD otrzyma taką samą pomoc, jak osoba zarabiająca 70 000 USD).

19 marca prelegent Ryan powiedział, że ulgi podatkowe AHCA muszą zostać dostosowane, aby zapewnić bardziej przystępny cenowo dostęp dla osób po 50. i 60. roku życia. AHCA już wzywa do większych ulg podatkowych dla starszych rejestratorów, ale prawo zezwala również ubezpieczycielom na obciążanie starszych uczestników pięciokrotnie młodszymi uczestnikami (w przeciwieństwie do obecnego stosunku 3: 1), a obecnie proponowane ulgi podatkowe nie będą wystarczy, aby utrzymać zasięg dostępny dla osób w wieku 50 i 60 lat o niskich i średnich dochodach.

Poprawka Menedżera, która została dodana do AHCA 20 marca, była próbą włączenia większej liczby prawodawców, a kolejne zmiany zostały wprowadzone w ostatniej chwili przed głosowaniem, które początkowo zaplanowano na 23 marca, a następnie przełożone na później. 24 marca. To jednak nie wystarczyło, a po czterech godzinach debaty na parkiecie Izby 24 marca projekt ustawy został przeciągnięty na kilka minut przed głosowaniem.

Niedługo potem prelegent Ryan wygłosił konferencję prasową, podczas której powiedział, że ACA pozostanie w mocy w przewidywalnej przyszłości i że republikańscy ustawodawcy przejdą do innych punktów w swoich agendach.

Jednak ten sentyment był krótkotrwały i już w pierwszym tygodniu kwietnia legislacja wróciła na stół i była w trakcie negocjacji. Ale istniał znaczący impas między Domowym Dyskiem Wolności a umiarkowanymi Republikanami.

The Freedom Caucus chce umożliwić państwom wyeliminowanie podstawowych wymagań dotyczących świadczeń zdrowotnych ACA i pozwolić ubezpieczycielom na pobieranie opłat od chorych częściej niż od osób zdrowych (to było powszechne przed ACA, ale ACA zakazała tej praktyki, umożliwiając ustalanie stawek tylko w oparciu o wiek, kod pocztowy i używanie tytoniu). Z drugiej strony umiarkowani republikanie obawiają się, że pozwolenie ubezpieczycielom na wyższe opłaty dla chorych wnioskodawców zasadniczo wyeliminowałoby ochronę ACA dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, co jest jednym z najbardziej popularnych przepisów ACA.

Trzy poprawki, które zostały uwzględnione w trzecim wyniku CBO

6 kwietnia Izba Reprezentantów wprowadziła poprawkę do AHCA (dokładniej wyjaśniono tutaj). Ta poprawka spowodowałaby 15 miliardów dolarów w federalnym finansowaniu przez dziewięć lat (od 2018 do 2026) na "niewidoczny program podziału ryzyka". Poprawka ma tylko cztery strony i pozostawia większość szczegółów regulaminom CMS, które zostaną ogłoszone w późniejszym terminie.

Zasadniczo jednak rząd federalny powinien odebrać roszczenia o bardzo wysokich kosztach, starając się zmniejszyć ogólne składki. Ludzie z wysokimi kosztami roszczeń byliby objęci tymi samymi planami ubezpieczeniowymi, co wszyscy inni (w przeciwieństwie do tego, że byliby zdegradowani do oddzielnych grup wysokiego ryzyka), ale rząd federalny odciąłby trochę od ubezpieczycieli, gdy członkowie potrzebowali rozległych leczenie. Stąd część "niewidoczna", ponieważ członkowie nie zauważyliby żadnych różnic pod względem zasięgu lub sposobu przetwarzania swoich roszczeń.

Później w kwietniu poprawka MacArthura została wprowadzona, aby zdobyć głosy z House Freedom Caucus. Ta taktyka zadziałała, a Freedom Caucus poparł AHCA po dodaniu poprawki MacArther. Poprawka daje państwom możliwość zrzeczenia się niektórych zabezpieczeń konsumentów ACA. W stanach, które ubiegają się o zrzeczenie się,

• Osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które kupują ubezpieczenie na indywidualnym rynku, mogą być obciążone wyższymi składkami na podstawie wcześniej istniejących warunków, jeżeli w ciągu 12 miesięcy poprzedzających rejestrację miały lukę co najmniej 63 dni.
• Podstawowe korzyści zdrowotne ACA mogą zostać zdefiniowane na nowo, co daje mniej solidne pokrycie oferowanym osobom i małym grupom w całym stanie.Ponieważ ograniczenia ACA dotyczące maksymalnych okresów życia i rocznych świadczeń, a także ograniczenia dotyczące kosztów bieżących dotyczą tylko podstawowych świadczeń zdrowotnych, mniej solidna definicja podstawowych świadczeń zdrowotnych osłabiłaby w znacznym stopniu ochronę ubezpieczeniową ACA dla osób w dużym przedsiębiorstwie również rynek grupowy.
• AHCA pozwala starszym rejestrującym być obciążonym nawet pięciokrotnie młodszymi uczestnikami rynku indywidualnego i małej grupy. Poprawka MacArthura do AHCA pozwala stanom ustalić stosunek powyżej tego poziomu (dla perspektywy, ACA ogranicza ją do 3: 1). Im wyższy wskaźnik, tym więcej starszych osób zostanie obciążonych, a mniej młodsi zostaną obciążeni.

Kolejna poprawka, poprawka Uptona, została dodana do AHCA 3 maja, wieczorem przed głosowaniem w Izbie. Poprawka Upton była odpowiedzią na obawy, że poprawka MacArthura zabezpieczy ochronę dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami.

Zapewnia ona 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat, aby państwa zrzeczenia się mogły zrekompensować wyższe koszty, które poniosłyby osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które doświadczają luki w pokryciu i muszą zakupić plan na indywidualnym rynku. To uspokoiło umiarkowanych Republikanów na tyle, aby AHCA mogła przejść do Izby, ale wciąż istnieją obawy, że kwota pieniędzy jest o wiele za mała, aby zapewnić odpowiednią ochronę osobom z wcześniej istniejącymi warunkami (CBO potwierdził w swojej majowej analizie, że 8 miliardów dolarów będzie niewystarczające finansowanie).

CBO nie zakończyło oceny trzech nowych poprawek do czasu głosowania Izby na AHCA. Nie było to zaskakujące, biorąc pod uwagę, że poprawka Uptona została dodana na kilka godzin przed głosowaniem. Oczekiwano jednak, że zmieniona AHCA nadal będzie skutkowała gwałtownym wzrostem stopy nieubezpieczonych z obecnego najniższego poziomu.

Rzeczywiście, projekty CBO, które zmieniona wersja AHCA spowoduje 51 milionów nieubezpieczonych osób do 2026, w przeciwieństwie do 28 milionów, jeśli będziemy kontynuować z ACA.