Jak niekorzystny wybór działa w opiece zdrowotnej

Niekorzystna selekcja w ubezpieczeniu zdrowotnym ma miejsce, gdy osoby bardziej chore lub osoby o podwyższonym ryzyku ubezpieczyciela kupują ubezpieczenie zdrowotne, a zdrowsi nie kupują tego ubezpieczenia. Niekorzystna selekcja może się również zdarzyć, jeśli chorzy ludzie kupią więcej ubezpieczeń zdrowotnych lub bardziej solidnych planów zdrowotnych, podczas gdy zdrowsi ludzie kupią mniej pokrycia.

Niekorzystna selekcja stawia ubezpieczyciela na wyższym ryzyku utraty pieniędzy za pomocą roszczeń niż przewidywał. Doprowadziłoby to do wyższych składek, co z kolei doprowadziłoby do bardziej niekorzystnej selekcji, ponieważ zdrowsi ludzie nie zdecydują się na zakup coraz droższego pokrycia. Jeżeli pozwolono na kontynuację niepożądanej selekcji, zakłady ubezpieczeń zdrowotnych stałyby się nieopłacalne i ostatecznie przestaną działać.

Jak działa niekorzystny wybór

Oto rażąco uproszczony przykład. Załóżmy, że firma oferująca ubezpieczenia zdrowotne sprzedawała członkostwo w programie opieki zdrowotnej za 500 USD miesięcznie. Zdrowi 20-latkowie mogą patrzeć na tę miesięczną składkę i myśleć: "Heck, jeśli zostanę nieubezpieczoną, prawdopodobnie nie wydam 500 USD przez cały rok na opiekę zdrowotną. Nie zamierzam marnować moich pieniędzy na składki 500 $ miesięcznie, gdy szansa, że ​​będę potrzebować zabiegu chirurgicznego lub kosztownej procedury opieki zdrowotnej jest tak mała."

Tymczasem 64-letni otyły cukrzyca z chorobami serca prawdopodobnie przyjrzy się miesięcznej składce 500 USD i pomyśli: "Wow, tylko za 500 USD miesięcznie, ta firma ubezpieczeniowa zapłaci większość moich rachunków za opiekę zdrowotną za rok ! Nawet po zapłaceniu odliczenia, to ubezpieczenie wciąż stanowi świetną ofertę. Kupuję to!"

Ta niekorzystna selekcja powoduje, że członkostwo w planie opieki zdrowotnej składa się głównie z osób z problemami zdrowotnymi, które sądziły, że prawdopodobnie wydadzą ponad 500 USD miesięcznie, jeśli będą musieli opłacić własne rachunki za opiekę zdrowotną. Ponieważ plan opieki zdrowotnej przyjmuje tylko 500 USD miesięcznie na członka, ale wypłaca ponad 500 USD miesięcznie na jednego członka w roszczeniach, plan zdrowotny traci pieniądze. Jeśli zakład ubezpieczeń zdrowotnych nie zrobi czegoś, aby zapobiec tej niekorzystnej selekcji, w końcu straci tyle pieniędzy, że nie będzie w stanie nadal wypłacać odszkodowań.

Zdolność ACA Limited Insurer do zapobiegania niekorzystnemu wyborowi

Istnieje kilka sposobów, dzięki którym firmy ubezpieczeniowe mogą unikać lub zniechęcać do niekorzystnej selekcji. Jednak przepisy rządowe uniemożliwiają ubezpieczycielom korzystanie z niektórych z tych metod i ograniczają korzystanie z innych metod.

Na nieuregulowanym rynku ubezpieczeń zdrowotnych towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych wykorzystywałyby ubezpieczenie w celu uniknięcia niekorzystnej selekcji. Podczas procesu underwritingu ubezpieczyciel bada historię medyczną skarżącego, dane demograficzne, wcześniejsze roszczenia i wybory dotyczące stylu życia. Próbuje określić ryzyko, z jakim ubezpieczyciel będzie musiał się zmierzyć przy ubezpieczaniu osoby ubiegającej się o polisę ubezpieczenia zdrowotnego.

Ubezpieczyciel może wówczas zdecydować, że nie będzie sprzedawał ubezpieczenia zdrowotnego komuś, kto stwarza zbyt duże ryzyko lub pobiera bardziej ryzykowną osobę, niż pobiera osobie, która prawdopodobnie ma mniej roszczeń. Dodatkowo, firma ubezpieczeniowa może ograniczyć swoje ryzyko poprzez umieszczenie rocznego lub trwałego limitu na kwotę pokrycia, które ktoś zapewnia, poprzez wykluczenie wcześniej istniejących warunków z pokrycia lub poprzez wykluczenie niektórych rodzajów drogich produktów lub usług opieki zdrowotnej z zasięgu.

W Stanach Zjednoczonych towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych nie mogą już korzystać z większości tych technik, mimo że były szeroko stosowane na rynku indywidualnym (bez grupy) przed 2014 r. Ustawa o przystępnej cenie

• zabrania zakładom ubezpieczeń zdrowotnych odmowy sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego osobom z wcześniej istniejącymi warunkami.
• zakazuje ubezpieczycielom obciążania ludzi wcześniej istniejącymi warunkami bardziej niż osobami zdrowymi.
• nie zezwala na nakładanie na plany zdrowotne rocznych lub trwałych limitów świadczeń.
• wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały jednolity zestaw podstawowych świadczeń zdrowotnych; plany zdrowotne nie mogą wykluczać niektórych drogich usług opieki zdrowotnej lub produktów objętych ubezpieczeniem.
• zasadniczo eliminuje ubezpieczanie w ramach szeroko zakrojonych kompleksowych ubezpieczeń zdrowotnych (subemisja jest nadal dozwolona w przypadku zakresu, który nie jest regulowany przez ACA, w tym takich, jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, polityka ograniczonego świadczenia oraz plany Medigap zakupione po początkowym oknie rejestracji uczestnika)

Ale ACA została również zaprojektowana, aby pomóc ubezpieczycielom w zapobieganiu niekorzystnemu wyborowi

Chociaż ustawa Affordable Care Act wyeliminowała lub ograniczyła wiele narzędzi stosowanych przez ubezpieczycieli zdrowotnych w celu zapobiegania niekorzystnej selekcji na rynku indywidualnym (iw pewnym stopniu na rynku małych grup), ustanowiła inne środki, aby zapobiec nie sprawdzonej selekcji negatywnej.

• Wymaga, aby wszyscy legalni mieszkańcy USA mieli ubezpieczenie zdrowotne lub płacili podatki. To zachęca młodszych, zdrowszych ludzi, którzy w przeciwnym razie mogliby być kuszeni, aby zaoszczędzić pieniądze, przechodząc bez ubezpieczenia zdrowotnego, aby zapisać się do planu opieki zdrowotnej. Jeśli nie zarejestrują się, płacą solidną karę podatkową. Kara zostanie jednak wyeliminowana po końcu 2018 r., W wyniku ustawy o zwolnieniach podatkowych i pracy, która została uchwalona pod koniec 2017 r.Biuro Budżetowe Kongresu szacuje, że zniesienie indywidualnej kary mandatowej spowoduje, że indywidualne premie rynkowe będą o 10 procent wyższe, niż gdyby kara została przedłużona. Ten przewidywany wzrost składki jest bezpośrednim skutkiem negatywnej selekcji, ponieważ to zdrowi ludzie, którzy najprawdopodobniej stracą zasięg po wyeliminowaniu kary, co powoduje, że w puli ubezpieczeniowej znajduje się coraz większa liczba osób.
• Zapewnia dotacje, aby pomóc osobom o umiarkowanych dochodach wykupić ubezpieczenie zdrowotne na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych, więc chętniej zarejestrują się w planie opieki zdrowotnej. Czynnik ten jest głównym powodem, dla którego poszczególne rynki zgodne z ACA nie spotykają się ze spiralą śmierci w większości obszarów, pomimo znacznego wzrostu stóp w ciągu ostatnich kilku lat. Dopłaty do premii rosną, aby dotrzymać kroku składkom, co oznacza, że ​​pokrycie pozostaje dostępne dla osób, które kwalifikują się do dotacji, niezależnie od tego, jak wysokie są ceny detaliczne (niestety, obecnie nie ma mechanizmu umożliwiającego utrzymanie zasięgu dostępnego dla osób, kwalifikują się do dopłat do składek, zdrowi ludzie w tej populacji mają większe szanse na zmniejszenie zasięgu w miarę wzrostu składek).
• Nakłada ograniczenia na to, kiedy ludzie mogą zapisywać się do planu opieki zdrowotnej, aby ludzie nie mogli czekać na wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego, dopóki nie zachorują i nie będą wiedzieli, że poniosą wydatki na opiekę zdrowotną. Ludzie mogą zapisywać się na ubezpieczenie zdrowotne tylko podczas corocznego, otwartego okresu rekrutacji każdej jesieni, lub w czasie ograniczonego czasowo okresu specjalnej rekrutacji, wywołanego przez określone zdarzenia życiowe, takie jak utrata pracy ubezpieczeniowej, zawarcie związku małżeńskiego lub przeprowadzka do nowego obszaru (i późniejsze zasady zaostrzyły regulacje dotyczące tych specjalnych okresów rekrutacji, wymagające udokumentowania zdarzenia kwalifikującego, aw wielu przypadkach wymagające, aby dana osoba miała już pewien zakres ubezpieczenia przed wydarzeniem kwalifikującym).
• Pozwala to na krótki okres oczekiwania między momentem, w którym osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym a rozpoczęciem świadczenia czasu.
• Pozwala ubezpieczycielom na pobieranie opłat od palaczy nawet o 50% wyższych niż osoby niepalące (niektóre państwa ograniczyły lub zlikwidowały ten przepis).
• Umożliwia ubezpieczycielom medycznym obciążanie osób starszych do 3 razy wyższym niż opłaty młodym ludziom, ponieważ starsi ludzie mają zwykle więcej wydatków na opiekę medyczną niż osoby młodsze, a więc stanowią wyższe ryzyko dla ubezpieczyciela.
• Ustanowił jednolite poziomy pokrycia w oparciu o wartość aktuarialną, umożliwiając ubezpieczycielom pobieranie wyższych opłat za plany zdrowotne o wyższej wartości aktuarialnej. Platynowe plany kosztują więcej niż plany z brązu, więc konsumenci, którzy chcą bardziej solidnego zasięgu oferowanego przez platynowy plan, muszą zapłacić więcej, aby je uzyskać.