Podstawowe zasady i wytyczne dotyczące kodowania medycznego

Kodowanie medyczne ułatwia proces fakturowania poprzez ujednolicenie procedur za pomocą rozpoznawalnych kodów. Przy użyciu standardowych kodów diagnostycznych i kodów procedur uznawanych przez firmy ubezpieczeniowe, wszystkie praktyki medyczne i odpowiednie agencje związane z opieką, koder medyczny zapewni, że firmy ubezpieczeniowe, płatnicy komercyjni lub Centers for Medicare i Medicaid (CMS) uznają wystawiony rachunek i jak diagnoza uzasadnia tę procedurę, test lub leczenie.

Chociaż istnieje wiele różnych technik kodowania w oparciu o specjalność praktyki medycznej, istnieją pewne podstawowe zasady kodowania, które zawsze będą istnieć.

1

Tylko kod, co jest udokumentowane

Zadaniem lekarza jest udokumentowanie dokumentacji medycznej z dokładnymi opisami wszystkich usług, testów i procedur wykonanych dokładnie tak, jak zostało to wykonane i odpowiednio wyszczególnionych z objawami, skargami, dolegliwościami, chorobami i urazami pacjenta. Jako koder medyczny ważne jest, aby kody zapisane w oświadczeniu lekarskim były zgodne z dokumentacją w dokumentacji medycznej.

2

Zgłoś kody we właściwym porządku

Kodowanie diagnoz i procedur jest nie tylko ważne, ale również ważne jest kodowanie ich we właściwej kolejności. Pierwszy kod zawsze stanowi konkretny powód wizyty pacjenta, nawet jeśli istnieją inne diagnozy lub objawy, a nawet gdy wykonywanych jest wiele zabiegów.

3

Postępuj zgodnie z wytycznymi NCCI i MUE

Medicare i Medicaid mają niewielkie różnice w przepisach kodowania niż inni płatnicy. Kodery muszą zgłaszać jednostki usług w oparciu o Krajową Inicjatywę Kodowania Kodem (NCCI) i Medycznie Mało prawdopodobne zmiany (MUE). Ma to na celu zapobieganie zgłaszaniu wielu usług lub procedur, które nie powinny być rozliczane razem, ponieważ jedna usługa lub procedura prawdopodobnie obejmuje drugą usługę lub dlatego, że medycznie jest mało prawdopodobne, aby została wykonana na tym samym pacjentem w tym samym dniu.

National Correct Coding Initiative (NCCI) został opracowany przez Centers of Medicare i Medicaid Services (CMS) w celu zapobiegania niewłaściwym płatnościom Medicare i Medicaid z powodu błędów w kodowaniu. Istnieją trzy typy edycji NCCI:

1. Procedura edycji: Te zmiany definiują kody HCPCS i CPT, które nie powinny być rozliczane w połączeniu ze sobą. Jeśli te kody są rozliczane razem, jedno lub oba mogą zostać odrzucone.
2. Medycznie mało prawdopodobne zmiany: Te zmiany definiują kody HCPCS i CPT z pewną liczbą jednostek, które prawdopodobnie nie zostaną naliczone, jeśli roszczenie jest prawidłowe. W niektórych przypadkach jednostki służby zostaną odmówione i przekroczą to, co jest uważane za niezbędne z medycznego punktu widzenia.
3. Edycja kodu dodatkowego: Te zmiany uniemożliwiają płatność kodów dodatkowych, które są uważane za część podstawowych kodów CPT i HCPCS.

4

Bądź na bieżąco z kodowaniem zmian

Dokładne roszczenie zależy od wielu składników. Aktualizowanie rocznych zmian w kodowaniu, przestrzeganie standardowych wytycznych dotyczących kodowania i prowadzenie szczegółowej dokumentacji pacjentów to proste sposoby upewnienia się, że roszczenia medyczne są dokładne.

Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczycielowi poznać objawy, chorobę lub uraz pacjenta i sposób leczenia wykonany przez lekarza.

Błędy kodowania pojawiają się, gdy roszczenie zostanie przekazane do firmy ubezpieczeniowej z błędną diagnozą lub kodem postępowania w sprawie roszczenia. Niedokładne kodowanie może prowadzić do wielu negatywnych rezultatów. Konieczne jest, aby urząd medyczny opracował system zgodności, który może zapobiec naruszeniu wymagań kodowania medycznego.

5

Użyj odpowiednich modyfikatorów

Niektóre kody CPT i HCPCS wymagały użycia modyfikatorów. Składają się z dwucyfrowej liczby, dwóch liter lub znaków alfanumerycznych. Modyfikatory kodu CPT i HCPCS dostarczają dodatkowych informacji o usłudze lub wykonywanej procedurze.

Modyfikatory są czasem używane do identyfikowania obszaru ciała, w którym wykonano zabieg, wielokrotnych procedur w tej samej sesji lub wskazania, że ​​procedura została rozpoczęta, ale została przerwana. Modyfikatory nie zmieniają definicji kodów procedur, do których są dodawane.

Kluczowe fakty modyfikujące:

• Nie wszystkie modyfikatory mogą być używane ze wszystkimi kodami CPT i HCPCS
• Zapoznaj się z National Correct Initiative (NCCI), aby uzyskać dokładne kodowanie Medicare i Medicaid
• Zapoznaj się z modyfikatorami, które są nadużywane lub używane nieprawidłowo
• Niewłaściwe kodowanie modyfikatorów kodów procedur może spowodować opóźnienie lub zmniejszenie płatności