Warstwowe plany ubezpieczeń zdrowotnych w sieci

Większość z nas przywykła do tego, że prywatne plany ubezpieczeń zdrowotnych mają sieci dostawców. Ubezpieczyciele negocjują umowy z określonymi lekarzami i szpitalami w celu stworzenia sieci dostawców, a posiadacze polis na ogół muszą uzyskać opiekę od dostawców w sieci (publiczne plany takie jak Medicaid i Medicare mają również dostawców uczestniczących, większość dostawców uczestniczy w Medicare, i choć nie wielu akceptuje Medicaid, większość lekarzy bierze Medicaid).

PPO na ogół pozwalają pacjentom zobaczyć dostawcę spoza sieci, ale maksymalne wykorzystanie może być wyższe niż limity ustalone dla opieki w sieci. PPO zazwyczaj podwajają maksymalne koszty opieki poza siecią, choć coraz częściej zdarza się, że PPO mają nieograniczoną liczbę maksymalnych kosztów poza siecią (tj. Jeśli wychodzisz poza sieć)., może nie być limitu, ile trzeba zapłacić za część kosztów).

HMO i EPO na ogół wymagają od pacjentów korzystania z usług operatorów sieciowych i nie obejmują w ogóle opieki poza siecią, chyba że jest to nagły przypadek.

Sieci warstwowe

Sieci wielopoziomowe zyskały uwagę narodową jesienią 2015 r., Kiedy Horizon Blue Cross Blue Shield wdrożył wielopoziomową sieć Omnia w New Jersey. W stanie Illinois Land of Lincoln Health (utworzony przez ACA CO-OP) również wykorzystuje sieci warstwowe i są one dostępne na rynkach indywidualnych i grupowych w wielu innych obszarach.

Zasadniczo, sieci warstwowe pozwalają przewoźnikom ubezpieczenia zdrowotnego utrzymać względnie dużą ogólną sieć, jednocześnie skutecznie ograniczając większość członków do znacznie mniejszej sieci - ale wybór należy do członka.

Dzięki warstwowej sieci członkowie ponoszą niższe koszty z kieszeni, gdy widzą dostawcę na najwyższym poziomie sieci. Mogą zobaczyć dostawców na niższym poziomie sieci, ale zapłacą więcej w out-of-pocket kosztów, jeśli tak zrobią.

Ograniczenia ACA dotyczące kosztów out-of-pocket nadal mają zastosowanie, jeśli pacjent zdecyduje się zobaczyć dostawcę, który jest w sieci, ale nie w górnej warstwie.Dopóki usługodawca jest w sieci planu, koszty pacjenta na podstawowe świadczenia zdrowotne w ciągu roku nie przekroczą limitu ustalonego przez ACA (w 2016 r. 6 850 USD dla jednej osoby i 13 700 USD dla rodziny; za 2017 r. wzrósł do 7 150 USD dla jednej osoby i 14 300 USD dla rodziny).

Plan może narzucić to samo maksymalne wykorzystanie usług świadczonych przez najwyższy poziom dostawców sieci (oto przykład z Blue Cross Blue Shield firmy Horizon w New Jersey - niezależnie od tego, czy pacjenci korzystają z usług poziomu dokładności, czy z poziomu drugiego dostawcy, roczne maksimum out-of-pocket jest wciąż takie samo).

Ale pacjenci, którzy wybiorą najlepszego dostawcę, zapłacą mniej w out-of-pocket kosztów za każdym razem, gdy otrzyma się opiekę (np. 15-dolarowy kopal, aby zobaczyć się z lekarzem zamiast 30 $, lub kopalnię, aby odwiedzić lekarza zamiast konieczności zapłacić udział własny i współubezpieczenie lub nie można odliczyć zamiast 22,00 $). W przypadku pacjentów, którzy nie kończą w ciągu roku na osiągnięciu maksymalnego limitu w planie, istnieje znaczna zachęta do korzystania z lekarzy i szpitali znajdujących się w górnej części sieci.

Sieci warstwowe nie są nowe

Sieci warstwowe nie są nowe - są wcześniejsze od ACA i od dawna stanowią jedną z strategii planów zdrowotnych stosowanych w celu zwalczania rosnących kosztów. Horizon Plan Omni BCBS w New Jersey jest o około 15% tańszy od porównywalnych planów Horizon w 2015 roku, które nie wykorzystywały wielopoziomowej sieci. Nic dziwnego, że niższe składki w warstwowych planach sieciowych są atrakcyjne dla konsumentów i pracodawców.

Określanie poziomów

Ubezpieczyciele zdrowotni mogą korzystać z różnych wskaźników, aby ustalić, którzy lekarze i szpitale kończą, w którym rzędzie. Ogólnie rzecz biorąc, stosuje się oceny jakości i efektywności kosztowej, chociaż dostawcy najwyższego poziomu zgadzają się również przyjmować niższe stawki zwrotu kosztów od ubezpieczyciela zdrowotnego, w obrocie za to, że prawie na pewno otrzymają większą liczbę pacjentów jako dostawcy najwyższego poziomu.

Ale nie może być kontrowersji, gdy nie jest jasne, jakich przewoźników danych użyć do ustalenia, którzy lekarze i szpitale znajdą się w uprzywilejowanym górnym poziomie. W New Jersey prawodawcy zaangażowali się, a kilka aktów prawnych zostało wprowadzonych w celu rozwiązania warstwowych sieci i przejrzystości w zakresie sposobu, w jaki dostawcy są przypisani do poziomu. Połowa szpitali stanowych znalazła się na drugim poziomie (tj. Na preferowanym poziomie) w ramach projektu sieci Omnia Horizons BCBS i są one z tego powodu niezadowolone.

Ustawodawcy i rzecznicy praw konsumenta obawiają się również, że szpitale na preferowanych poziomach mogą ponieść straty finansowe w wyniku zmniejszonej ilości pacjentów (ponieważ pacjenci będą wybierać szpitale poziomu 1 w celu skorzystania z niższych kosztów out-of-pocket), a to z kolei może zaszkodzić konsumentom mieszkającym w pobliżu szpitali drugiego poziomu - szczególnie, gdy szpitale te są szpitalami "bezpiecznymi", które zazwyczaj postrzegają znaczną liczbę pacjentów o niskich i nieubezpieczonych dochodach.