Podstawy planów ubezpieczeń zdrowotnych

Zrozumienie podstaw planów ubezpieczeń zdrowotnych umożliwia personelowi medycznemu skuteczną komunikację z pacjentami w zakresie ich świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego oraz omówienie szczegółów rachunku pacjenta z przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej.

Posiadanie podstawowej wiedzy na temat każdego rodzaju ubezpieczenia zminimalizuje komplikacje przy zgłaszaniu roszczeń i pobieraniu płatności. Istnieją dwa główne rodzaje planów ubezpieczeń zdrowotnych:

1. Ubezpieczenie z tytułu prowadzenia
2. Zarządzane plany opieki

Ubezpieczenie z tytułu prowadzenia

Plany ubezpieczeń odszkodowawczych dokonują płatności na rzecz biura medycznego w oparciu o model opłat za usługę. W ramach opłaty za usługę biuro medyczne otrzymuje ustaloną kwotę za każdy typ lub jednostkę świadczonej usługi. Wizyty w biurze, testy laboratoryjne, zdjęcia rentgenowskie lub inne usługi są indywidualnie opłacane zgodnie z harmonogramem opłat. Ta metoda płatności pozwala urzędowi medycznemu otrzymać maksymalny zwrot kosztów za każdy odcinek opieki.

Pacjenci, którzy mają ubezpieczenie zdrowotne, płacą za usługi z kieszeni i zwracają się o refundację za usługi objęte ubezpieczeniem od swojego dostawcy ubezpieczeń. Biuro medyczne angażuje się tylko w usługi wymagające uprzedniej zgody.

Ponadto plany odszkodowań:

• Członkowie nie należą do sieci lekarzy
• Odwołania specjalistów nie są wymagane
• Płatności są dokonywane na podstawie zwykłej, zwyczajowej i uzasadnionej (UCR) opłaty za objęte usługi.

Zarządzane plany opieki

Zarządzaj planami opieki, aby zarządzać kosztami opieki zdrowotnej dla swoich członków, koordynując i planując opiekę z siecią lekarzy, specjalistów i szpitali. Istnieją cztery typy zarządzanych planów opieki:

1. Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO)
2. Preferowane organizacje dostawców (PPO)
3. Wyłączne organizacje dostawców (EPO)
4. Plany punktowe (POS)

Główne różnice między tymi rodzajami zarządzanych planów opieki są wymienione poniżej.

1. Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO)

Cechą charakterystyczną, która najbardziej wyróżnia się w planach HMO, jest metoda płatności kapitałowych. Na płatności dla pacjentów lub płatności kapitałowe są ustalone miesięczne płatności otrzymywane przez biuro medyczne dla pacjenta. Kwota ta pozostaje taka sama, niezależnie od tego, ile wizyt pacjent ma lub koszt poniesionych wydatków, a nawet jeśli w ogóle nie otrzymują opieki. Inne cechy HMO to:

• Ograniczone do dostawców wewnątrz sieci, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych
• Odesłania są wymagane, aby zobaczyć specjalistę
• W przypadku niektórych usług wymagana jest wcześniejsza autoryzacja
• Członkowie nie podlegają odliczeniu i minimalnym kosztom

2. Preferowane organizacje dostawców (PPO)

PPO są pod wieloma względami podobne do planów odszkodowań.Zarówno PPO, jak i plany odszkodowań są opłacane metodą opłaty za usługę. W ramach opłaty za usługę biuro medyczne otrzymuje ustaloną kwotę za każdy typ lub jednostkę świadczonej usługi. Wizyty w biurze, testy laboratoryjne, zdjęcia rentgenowskie lub inne usługi są indywidualnie opłacane zgodnie z harmonogramem opłat. Ta metoda płatności pozwala urzędowi medycznemu otrzymać maksymalny zwrot kosztów za każdy odcinek opieki. Inne cechy PPO to:

• Dozwoleni dostawcy usług sieciowych i zewnętrznych, pacjenci płacą mniej, gdy korzystają z usług dostawców w sieci
• Aby zobaczyć specjalistę, nie są wymagane żadne skierowania
• W przypadku niektórych usług wymagana jest wcześniejsza autoryzacja
• Członkowie mogą być odpowiedzialni za odliczenia, copay i mutualurance

3. Wyłączne organizacje dostawców (EPO)

EPO są podobne, ale bardziej restrykcyjne niż PPO.

• Ograniczone do dostawców wewnątrz sieci, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych
• Aby zobaczyć specjalistę, nie są wymagane żadne skierowania
• W przypadku niektórych usług wymagana jest wcześniejsza autoryzacja
• Członkowie mogą być odpowiedzialni za odliczenia, copay i mutualurance

4. Plany punktowe (POS)

Plany POS są skrzyżowaniem planów PPO i planów HMO. Plany POS oferują usługi poza siecią, jednak niektóre z nich mogą być ograniczone, ograniczone lub niedostępne.

• Dozwoleni dostawcy usług sieciowych i zewnętrznych, pacjenci płacą mniej, gdy korzystają z usług dostawców w sieci
• Odesłania są wymagane, aby zobaczyć specjalistę
• W przypadku niektórych usług wymagana jest wcześniejsza autoryzacja
• Członkowie mogą być odpowiedzialni za odliczenia, copay i mutualurance