Przewodnik do interpretacji roszczeń

Rozpatrywanie roszczeń odnosi się do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela lub odpowiedzialności finansowej po tym, jak świadczenia ubezpieczeniowe członka są stosowane do roszczenia medycznego.

Jak firmy ubezpieczeniowe przetwarzają i rozstrzygają roszczenia

Firma ubezpieczeniowa otrzymuje roszczenie i rozpoczyna się od wstępnego przeglądu przetwarzania. Poszukuje wspólnych błędów i brakujących informacji. Jeśli zostanie wykryty problem, taki jak pisownia nazwiska pacjenta lub brakujący kod diagnozy, roszczenie może zostać odrzucone, aby można je było ponownie przesłać wraz z poprawnymi informacjami. Jeśli roszczenia są składane drogą elektroniczną, wstępne przetwarzanie może zostać wykonane przy użyciu oprogramowania i usunąć te, które są niekompletne lub wydają się mieć błędy.

Następnie dokonuje się przeglądu w celu sprawdzenia roszczenia w odniesieniu do szczegółowych elementów polityki płatności ubezpieczycieli. Kody proceduralne i diagnostyczne są badane, a oznaczenie NPI lekarza jest sprawdzane. W tym momencie, jeśli roszczenie mija, może ono zostać wypłacone, a porady dotyczące przelewu mogą zostać przekazane lekarzowi i pacjentowi.

Niektóre roszczenia są wysyłane do ręcznego przeglądu przez egzaminatorów medycznych, które mogą obejmować lekarzy i kontroli dokumentacji medycznej. Bardziej prawdopodobne jest, że będzie to wymagane w przypadku niepublicznych procedur w celu potwierdzenia, że ​​były one niezbędne z medycznego punktu widzenia. Ta część procesu może zająć więcej czasu, ponieważ wymaga uzyskania dokumentacji medycznej.

Warunki płatności od rozstrzygnięcia roszczenia

Istnieją trzy możliwe wyniki rozstrzygnięcia roszczeń. Roszczenie może zostać wypłacone, jeżeli zostanie stwierdzone, że podlega ono zwrotowi. Można go odmówić, jeśli zostanie stwierdzone, że nie podlega zwrotowi. Można go zmniejszyć, stwierdzając, że poziom naliczonej usługi nie jest odpowiedni dla kodów diagnostycznych i procedur. Następnie płaci się go na niższym poziomie ustalonym przez egzaminatora.

Przelewy lub wyjaśnienie korzyści

Gdy roszczenia są przetwarzane, płatnik powiadamia dostawcę o szczegółach orzekania w formie wyjaśnienia korzyści lub przekazu pieniężnego.

W przypadku roszczeń, które mają ubezpieczenie drugorzędne lub wyższe, informacje o orzeczeniu głównego płatnika muszą zostać przekazane wraz z żądaniem elektronicznym w celu koordynacji świadczeń. Informacje te powinny obejmować:

• Płatna kwota płatna: kwota w dolarach zapłacona przez płatnika
• Zatwierdzona kwota: zatwierdzona kwota jest równa kwocie za całe roszczenie, które zostało zatwierdzone przez płatnika
• Dozwolona kwota: dozwolona kwota jest równa kwocie całkowitej kwoty roszczenia, na którą zezwolił płatnik.
• Kwota odpowiedzialności pacjenta: kwota pieniędzy, która jest odpowiedzialnością pacjenta, która reprezentuje pacjenta, współsprawstwo i kwoty do odliczenia
• Kwota objęta: kwota ubezpieczenia równa się kwocie całkowitej kwoty roszczenia, która została pokryta przez płatnika
• Kwota rabatu: wartość dolara podstawowego rabatu lub korekty umownej
• Termin rozstrzygnięcia: datę rozstrzygnięcia i / lub zapłaty roszczenia

W przypadkach, w których wymagane jest żądanie w formie papierowej lub papierowej, kopię wyjaśnienia korzyści z ubezpieczenia podstawowego należy dołączyć do formularza UB-04 lub CMS 1500.