Pułapki kopiowania w elektronicznej dokumentacji zdrowia

Kopiuj-wklej jest jedną z najbardziej użytecznych funkcji dostępnych dla użytkowników dowolnego elektronicznego systemu dokumentacji. Klinicyści wykorzystują elektroniczne karty zdrowia (EHR) do dokumentowania szczegółów spotkania w zakresie opieki zdrowotnej. Takie szczegóły obejmują objawy zgłaszane przez pacjenta, badanie fizykalne, wyniki badań, diagnozę, ocenę i plany leczenia. Kiedy problem pacjenta jest nawracający lub przewlekły, klinicysta musi wielokrotnie udokumentować aktualizacje tego samego problemu.

Aby zwiększyć wydajność, lekarz może użyć funkcji kopiuj-wklej do przekazania części dokumentacji z jednego rekordu do drugiego.

Podczas gdy kopiuj-wklej jest wygodnym narzędziem dla zapracowanych klinicystów, może prowadzić do niedokładnych, mylących i potencjalnie niebezpiecznych błędów w EHR. Zgłaszano również obawy dotyczące pielęgniarek stosujących metodę "kopiuj wklej" i "kopiuj do przodu" w arkuszach przepływu, co powoduje przenoszenie potencjalnie niedokładnych lub nieaktualnych informacji. W tym artykule skupimy się na klinicznych pułapkach niewłaściwego kopiowania i wklejania.

Nieaktualne informacje wpływające na opiekę nad pacjentem

Głównym problemem jest to, że informacje, które były niegdyś dokładne, stają się niedokładne, jeśli nie są aktualizowane w celu odzwierciedlenia obecnego stanu pacjenta. W przypadku kopiowania i wklejania zbyt łatwo jest propagować informacje i zaniedbać ich aktualizację.

Weźmy na przykład następujący opis pacjenta hospitalizowanego z powodu zapalenia płuc, u którego wystąpi obrzęk lewej nogi w trzecim dniu kursu szpitalnego. Lekarz prowadzący zleca badanie ultrasonograficzne w celu ustalenia, czy obrzęk nóg jest spowodowany zakrzepicą żył głębokich (zakrzepem krwi).Krótkie streszczenie na końcu notatki lekarza zawiera opis leczenia zapalenia płuc pacjenta, a także następujące stwierdzenie:

"Obrzęk lewej nogi. Wykonano badanie USG Doppler żylnego."

Później tego dnia lekarz dowiaduje się, że USG jest ujemne.

Następnego dnia, aby zaoszczędzić czas, używa funkcji kopiuj-wklej i wstawia do notatki to samo zestawienie podsumowujące z poprzedniego dnia. Ale zaniedbuje aktualizację notatki wynikami ultradźwięków.

Ponieważ nie aktualizowała informacji, rekord jest już nieaktualny, a zatem niedokładny. Stwierdza, że ​​stan ultrasonograficzny jest "uporządkowany", ale ultradźwięki rzeczywiście zostały wykonane, a wyniki są znane.

Mniej i więcej uwag EHR wprowadzono ręcznie

Nieaktualne, niedokładne dane medyczne mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjentów, zwłaszcza gdy inni lekarze (np. Specjaliści i konsultanci) polegają na notatce, aby być na bieżąco z postępami pacjenta. Potencjał błędu jest zwielokrotniany, jeżeli niedokładne informacje są propagowane w zapisie pacjenta w EHR i innych połączonych systemach informacji zdrowotnych.

Ten problem może występować w rejestrach szpitalnych i ambulatoryjnych. W 2013 roku adiunkt Daryl Thornton z Case Western Reserve University w Cleveland prowadził badania, w których 82 procent notatek na oddziale intensywnej opieki medycznej stworzonych przez lekarzy rezydentów (na szkoleniach) i 74 procent notatek stworzonych przez lekarzy (w pełni przeszkolonych) co najmniej 20 procent skopiowanych informacji w sekcji zawierającej ocenę i plan. W sierpniu 2017 r. Opublikowano również badanie w Journal of American Medical Association (JAMA), które pokazało, że sytuacja dotycząca danych typu "kopiuj i wklej" pozostaje niepokojąca.

Naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco przeanalizowali zapisy postępów w leczeniu pacjenta napisane przez 460 lekarzy w ciągu 8 miesięcy. Doszli do wniosku, że mniej niż jedna piąta nut została wprowadzona ręcznie. Często lekarze kopiowali lub importowali swoje wpisy. Mieszkańcy korzystali z tych technik częściej niż studenci medycyny, przy czym ci pierwsi wprowadzili nieco ponad 10 procent swoich notatek ręcznie.

Inną wadą kopiowania-wklejania jest to, że zniechęca to klinicystów do wykonywania krytycznych umiejętności myślenia w analizowaniu, podsumowywaniu i komunikowaniu statusu pacjenta w notach postępu. Dzięki funkcji kopiowania i wklejania notatki postępu mogą łatwo zostać nadęte przez nieaktualne, nieaktualne informacje, jednocześnie ukrywając najważniejsze szczegóły dotyczące stanu pacjenta.

Najlepsze zalecenia praktyczne w celu ograniczenia ryzyka

American Health Information Management Association zaleca, że ​​" Korzystanie z funkcji kopiowania / wklejania w EHRs powinno być dozwolone tylko w obecności silnych kontroli technicznych i administracyjnych, które obejmują zasady i procedury organizacyjne, wymogi dotyczące uczestnictwa w szkoleniach i edukacji użytkowników oraz bieżące monitorowanie. ”

Podczas gdy kopiuj-wklej może zwiększyć efektywność w pewnych okolicznościach, należy rozważyć korzyści w stosunku do możliwości tworzenia nieaktualnej, niedokładnej i niepotrzebnie długiej dokumentacji w EHR.

Aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów i jakość notatek, zaproponowano różne strategie. Na przykład, zgodnie z aktualnymi zasadami szpitalnymi i instytucjonalnymi, kopiowane i importowane treści powinny być łatwe do zidentyfikowania, a oryginał, godzina i data wpisu powinny być odnotowane. Ponadto, ostateczny autor musi mieć świadomość, że jest on odpowiedzialny za całą zawartość podpisanego dokumentu. Powinno to zachęcić klinicystów do skrupulatnego aktualizowania i przeglądania swoich notatek. Wiele dużych zakładów opieki zdrowotnej obecnie zakazuje lub ogranicza prawo uczniów do kopiowania notatek.

Ogólnie rzecz biorąc, preferowane jest rozważne i mierzone podejście, które musi obejmować edukację personelu i uważne monitorowanie banknotów.

• Dzielić
• Trzepnięcie
• E-mail
• Tekst

Czy ta strona była pomocna? Dziekuję za odpowiedź! Jakie są twoje obawy? Źródła artykułu

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, i in. Bezpieczne zalecenia praktyczne dotyczące korzystania z funkcji kopiowania z arkuszami opieki w ustawieniach szpitalnych. Jt Com J Qual Patient Saf. 2017;43:375-385.
• American Health Information Management Association. Właściwe wykorzystanie funkcji kopiowania i wklejania w elektronicznych rejestrach zdrowia. 2014.
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Rozpowszechnienie skopiowanych informacji przez uczestników i rezydentów w notatkach dotyczących postępów w opiece kryzysowej. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Scharakteryzowanie źródła tekstu w zapisach postępów w elektronicznej dokumentacji medycznej. JAMA Internal Medicine. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Tematy w zarządzaniu praktyką: Kopiuj, wklej i sklonowane notatki w elektronicznej dokumentacji zdrowia. skrzynia. 2014;145:632-638.