Format SOAP dla elektronicznej dokumentacji zdrowotnej

My Friend Irma: Memoirs / Cub Scout Speech / The Burglar (Listopad 2024)

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) umożliwia pracownikom służby zdrowia skuteczne zarządzanie opieką nad pacjentem poprzez dokumentację, przechowywanie, wykorzystywanie i udostępnianie dokumentacji pacjenta. Przed powstaniem elektronicznej dokumentacji medycznej klinicyści wykorzystali S.O.A.P. format jako dokładny sposób dokumentacji.

Elektroniczna rejestracja zdrowia

Dokumentacja medyczna stanowi systematyczną dokumentację historii medycznej pacjenta i jego opieki. Zawiera zwykle chronione informacje zdrowotne pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i dane rozliczeniowe. Typowa dokumentacja medyczna obejmuje:

Dane demograficzne pacjentów
Informacje finansowe
Formularze zgody i upoważnienia
Historia leczenia
Oceny postępu
Polecenia lekarza i recepty
Konsultuje
Raporty laboratorium
Raporty radiologiczne
Notatki pielęgniarskie
Lista leków
HIPAA Zawiadomienie o praktykach dotyczących prywatności

Częścią dokumentacji medycznej, która używa formatu S.O.A.P jest sekcja notatek Postępu. S.O.A.P oznacza Subiektywną, Obiektywną, Oceny, Plan. Format S.O.A.P może być nadal wykorzystywany z elektronicznym rejestrem zdrowia, tak jak jest używany z tradycyjną dokumentacją medyczną.

S jest subiektywne

Subiektywne uwagi odnoszą się do pomysłów i uczuć pacjenta dotyczących tego, w jaki sposób widzi on stan ich zdrowia lub plan leczenia. Informacje te powinny być udokumentowane na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytania dotyczące planów leczenia lub aktualnych chorób.

Subiektywne informacje obejmują:

Historia medyczna
Historia obecnej choroby
Przegląd objawów
Historia społeczna
Historia rodzinna

O Jest dla celu

Obiektywne uwagi odnoszą się do parametrów życiowych pacjenta, wszystkich składników badania fizykalnego oraz wyników laboratoriów, zdjęć rentgenowskich i innych badań przeprowadzonych podczas wizyty pacjenta.

Obiektywne informacje obejmują:

Temperatura, ciśnienie krwi, tętno i oddychanie
Ogólny wygląd
Narządy wewnętrzne, kończyny i stany mięśniowo-szkieletowe
Warunki neurologiczne i psychiczne
Inne informacje oparte na specjalności

A do oceny

Notatki z oceny łączą subiektywne i obiektywne informacje, co prowadzi do stanu zdrowia pacjenta, stylu życia lub diagnozy. Ocena obejmuje przegląd postępów pacjenta od czasu ostatniej wizyty z punktu widzenia lekarza.

Informacje oceny obejmują:

Główne objawy i diagnoza
Postępy pacjenta
Diagnostyka różnicowa
Podstawowy opis pacjenta i przedstawionego stanu

P jest dla planu

Zapisy planu odnoszą się do przebiegu działań w wyniku notatek oceny. Uwagi do planu obejmują wszystko, co lekarz planuje zrobić lub poinstruować pacjenta, aby zrobił to w celu leczenia pacjenta lub rozwiązania jego problemów. Obejmuje to dokumentację zleceń lekarza dotyczących różnych usług świadczonych pacjentowi.

Informacje o planie obejmują:

Testowanie laboratoryjne
Usługi radiologiczne
Procedury
Informacje o poleceniach
Recepty lub leki OTC
Edukacja pacjenta
Inne testy

Używanie S.O.A.P do zapobiegania błędom medycznym

Istnieje wiele powodów, dla których błędy medyczne występują w gabinecie lekarskim. Większość praktyk ma system lub powinien mieć system zapobiegający występowaniu błędów, ale słaba komunikacja jest najważniejszym powodem, dla którego błędy medyczne pojawiają się, gdy system jest zainstalowany. Personel gabinetu medycznego, pielęgniarki i lekarze muszą zrozumieć znaczenie dokumentacji, która jest najlepszym sposobem przekazywania informacji o pacjentach.

Dokumentacja obejmuje nie tylko objawy, diagnozę, opiekę, leczenie i leki, ale także problemy i zagrożenia dla zdrowia i bezpieczeństwa mogą być skuteczne w zapobieganiu błędom medycznym. Pamiętaj, aby udokumentować wcześniejsze błędy, a nawet obawy pacjenta. Nie wszystkie błędy są możliwe do uniknięcia, ale kiedy informacje są dokładnie udokumentowane, pracownicy służby zdrowia są w stanie zidentyfikować i skorygować błędy przed wystąpieniem niekorzystnego zdarzenia medycznego.

Niekompletne lub niedokładne zapisy pacjenta i awarie komunikacji mogą mieć poważne konsekwencje dla biura medycznego i jego pacjentów. Jedna istotna informacja, której nie przekazano, może mieć katastrofalne skutki. Chociaż niektóre nieszczęśliwe wypadki są nieuniknione, skuteczna komunikacja może przynieść lepsze wyniki dla pacjentów i ogólny sukces biura medycznego.