12-punktowa lista kontrolna dokumentacji medycznej

SCP-093 Red Sea Object | euclid | portal / extradimensional scp (Listopad 2024)

Dokumentacja medyczna stanowi systematyczną dokumentację historii medycznej pacjenta i jego opieki. Zwykle zawiera informacje o stanie zdrowia pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i informacje rozliczeniowe.

Dokumenty medyczne były tradycyjnie przechowywane w formie papierowej, z zakładkami oddzielającymi sekcje. Po wygenerowaniu drukowanych raportów zostały one przeniesione do odpowiedniej karty. Wraz z pojawieniem się elektronicznego rejestru pacjentów, sekcje te nadal można znaleźć, ale jako karty lub menu w zapisie elektronicznym.

Demografia pacjenta

Arkusz twarzy, Formularz rejestracyjny:

Imię pacjenta
Adres i numery telefonów (domowe i mobilne)
Adres e-mail
Płeć, wiek, urodziny i rasa (pochodzenie etniczne)
Nazwa zawodu i pracodawcy, adres i numer telefonu
Nazwisko małżonka i dane kontaktowe
W razie nagłych informacji kontaktowych

Informacje finansowe

Nazwa i adres płatnika ubezpieczenia oraz numer telefonu
Nazwa subskrybenta
Numer polisy
Nazwa, adres i numer telefonu odpowiedzialnej strony
, pracodawca partyjny, zawód i numer telefonu pracodawcy
Relacja pacjenta z ubezpieczonym

Zgoda i formularze autoryzacyjne

Zgoda na leczenie: W przypadku każdego przebiegu leczenia, który wykracza poza rutynowe procedury medyczne, lekarz musi ujawnić jak najwięcej informacji, aby pacjent mógł podjąć świadomą decyzję o swojej opiece. Informacje te powinny obejmować:

Diagnoza i szanse na wyzdrowienie
Zalecany przebieg leczenia
Zagrożenia i korzyści związane z leczeniem
Zagrożenia, jeśli nie zostanie podjęte żadne leczenie
Prawdopodobieństwo sukcesu w przypadku podjęcia leczenia
Wyzwania związane z odzyskiwaniem i długi czas

Cesja świadczeń: pacjent lub poręczyciel upoważnia firmę ubezpieczeniową do dokonywania płatności bezpośrednio do lekarza, gabinetu lekarskiego lub szpitala w związku z otrzymanym leczeniem.Publikacja informacji: Ważna autoryzacja do udostępniania chronionych informacji zdrowotnych obejmuje:

Weryfikacja tożsamości, na przykład prawo jazdy.

Opis informacji, które mają być wykorzystane lub ujawnione.

Nazwisko osoby lub organizacji upoważnionej do ujawnienia informacji.

Nazwisko osoby lub organizacji, które informacje mają zostać ujawnione.

Podpis osoby upoważnionej do wydania informacji.

Historia leczenia

Główne skargi

Historia choroby

Oznaki życia

Badanie lekarskie

Historia chirurgiczna

Historia położnicza

Alergie medyczne

Historia rodzinna

Historia szczepień

Nawyki, takie jak ćwiczenia fizyczne, dieta, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu oraz używanie / nadużywanie narkotyków

Historia rozwoju

Oceny postępu

Notatki z postępów zawierają nowe informacje i zmiany podczas leczenia pacjenta. Są one napisane przez wszystkich członków zespołu leczenia pacjenta. Niektóre informacje zawarte w notach postępu obejmują:

Obserwacje stanu fizycznego i psychicznego pacjenta

Nagłe zmiany w stanie pacjenta

Oznaki życia w określonych odstępach czasu

Spożycie żywności

Funkcje pęcherza i jelit

Zlecenia i recepty lekarza

Polecenia lekarza, aby pacjent otrzymał badania, procedury lub zabieg, w tym instrukcje dla innych członków zespołu terapeutycznego.

Recepty na leki i sprzęt medyczny lub sprzęt dla pacjentów w domu.

Konsultuje

Ustalenia i opinie od lekarzy konsultantów.

Raporty laboratoryjne

Zapis wyników z testów laboratoryjnych.

Raporty radiologiczne

Zapis wyników z badań radiologicznych.

Notatki pielęgniarskie

Notatki pielęgniarek obejmują dokumentację oddzielną od lekarza, w tym:

Ocena stanu pacjenta

Procesy

Interwencja

Ocena

Lista leków

Leki na receptę i bez recepty, w tym dawka, sposób przyjmowania i harmonogram.

HIPAA Zawiadomienie o praktykach dotyczących prywatności

Niniejsze zawiadomienie, zgodnie z wymogami reguły prywatności HIPAA, daje pacjentom prawo do uzyskania informacji na temat ich praw do prywatności w odniesieniu do chronionych informacji zdrowotnych (PHI).

Każde biuro medyczne ponosi odpowiedzialność wobec swoich pacjentów zgodnie z prawem federalnym, aby ich dane osobowe były poufne i bezpieczne. Ujawnianie informacji dotyczących chronionych informacji zdrowotnych pacjenta bez jego zgody jest uważane za naruszenie zasady prywatności w ramach HIPAA. Większość przypadków naruszenia prywatności nie wynika ze złych intencji, ale jest przypadkowa lub nieumyślna ze strony organizacji.

Opracowanie formalnego procesu zarządzania bezpieczeństwem, w tym opracowanie polityk i procedur, audyt wewnętrzny, plan awaryjny i inne zabezpieczenia w celu zapewnienia zgodności ze strony personelu medycznego biura.

Opracuj zasady weryfikacji uprawnień dostępu, kontroli sprzętu i obsługi odwiedzających.

Opracuj i dostarcz dokumentację, w tym instrukcje dotyczące tego, w jaki sposób twoje biuro medyczne może pomóc w ochronie PHI (na przykład wylogowanie z komputera przed pozostawieniem go bez nadzoru).

Ustanowić unikalną identyfikację użytkownika, w tym hasła i numery pinów.