Czym dokładnie jest wymiana ubezpieczenia zdrowotnego?

Giełda ubezpieczeń zdrowotnych, znana również jako rynek ubezpieczeń zdrowotnych, to obszar porównywania zakupów dla ubezpieczenia zdrowotnego. Prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych wymieniają swoje plany zdrowotne z giełdą i porównywarki osób na giełdzie spośród dostępnych wykazów planów zdrowotnych.

Zwrot odnosi się najczęściej do wymiany ubezpieczeń zdrowotnych publiczny wymiany ubezpieczeń zdrowotnych opracowane przez rząd z powodu ustawy Affordable Care Act (ACA, znana również jako Obamacare), chociaż istnieją prywatne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych. Prywatne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych są zwykle zaprojektowane tak, aby służyły kilku dużym pracodawcom, więc większość ludzi spotka się z nimi tylko podczas zapisywania się na ubezpieczenie zdrowotne w miejscu pracy.

Publiczne giełdy ubezpieczeń zdrowotnych są wykorzystywane do kupowania indywidualnych i rodzinnych ubezpieczeń zdrowotnych zgodnych z ACA ("indywidualny i rodzinny" lub "indywidualny rynek" oznacza ubezpieczenie zdrowotne, które ludzie kupują samodzielnie, w przeciwieństwie do ubezpieczenia uzyskanego przez pracodawcę lub przez rządowy program, taki jak Medicare lub Medicaid). A te wymiany są jedynym miejscem, w którym ludzie mogą uzyskać dopłaty do premii i dopłaty do kosztów, które służą obniżeniu składek i kosztów ponoszonych z kieszeni dla milionów kwalifikujących się uczestników.

Osoby, które kwalifikują się do Medicaid na podstawie swoich dochodów, mogą zapisać się w Medicaid za pośrednictwem giełdy w swoim stanie. Ponadto małe giełdy dla małych firm są dostępne również za pośrednictwem giełd, chociaż ten segment ich rynku przyciągnął niewielu zarejestrowanych użytkowników, a rząd federalny ogłosił w maju 2017 r., Że nie będzie już obsługiwał systemu rejestracji małych firm (używanego w 33 stanach). od 2017 r.) po zakończeniu 2017 r. Zamiast tego, począwszy od 2018 r., małe przedsiębiorstwa w tych państwach rejestrują się bezpośrednio za pośrednictwem firm ubezpieczeniowych lub przy pomocy pośrednika i płacą składki ubezpieczycielom, a nie dokonują płatności składkowych za pośrednictwem giełdy.

Niniejszy artykuł koncentruje się na publicznych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych ACA oraz indywidualnych planach ubezpieczeń zdrowotnych, które stanowią większość prywatnych rejestracji giełdowych. To "wymiana", liczba mnoga, ponieważ każde państwo ma wymianę. I chociaż słowo rynek przywołuje mentalny obraz fizycznego miejsca, w którym klienci przechodzą od stoiska do stoiska, sprawdzając towary sprzedawców, większość osób korzysta z internetowych giełd ubezpieczeń zdrowotnych. Największa giełda ubezpieczeń zdrowotnych, HealthCare.gov, jest prowadzona przez rząd federalny, obsługujący kupujących ubezpieczenia zdrowotne w 39 stanach. Pozostałe 11 stanów i Dystrykt Kolumbii prowadzą własną wymianę.

Giełdy to portale rekrutacyjne - nie są twoimi ubezpieczycielami

Ważne jest, aby zrozumieć, że giełdy są tylko platformą do zakupu pokrycia. Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem Objętego Kalifornii, na przykład (stanowa giełda w Kalifornii), Obniżona Kalifornia nie jest Twoją firmą ubezpieczeniową. Zamiast tego, twoja firma ubezpieczeniowa będzie Health Net lub Blue Shield, lub Anthem lub inny z prywatnych ubezpieczycieli, którzy oferują ubezpieczenie za pośrednictwem Objętego Kalifornii.

Państwa miały możliwość tworzenia własnych wymian lub polegania na rządach federalnych, aby stworzyć dla nich wymianę. Niektóre stany mają hybrydowe giełdy, które są albo partnerstwem pomiędzy państwem a rządem federalnym, albo państwową giełdą, która korzysta z federalnej platformy rekrutacyjnej (HealthCare.gov). W 2018 r. I 2019 r. Istnieje 12 w pełni państwowych giełd, pięć państwowych giełd, które korzystają z HealthCare.gov do rejestracji, sześciu państwowo-federalnych giełd partnerskich i 28 federalnych giełd.

Aby wyjaśnić jeszcze jedną kwestię, która czasami wprowadza zamieszanie, terminy "wymiana" i "rynek" są używane zamiennie. Ale termin "rynek" jest używany bardziej ogólnie.Podczas gdy giełda ubezpieczeń zdrowotnych lub rynek odnosi się konkretnie do portalu w każdym stanie, w którym ludzie mogą porównywać różne opcje i zapisać się, termin "rynek ubezpieczeń zdrowotnych" stosuje się znacznie szerzej i może obejmować plany sprzedawane poza giełdą i pracodawcą. - plany spontaniczne, a także plany pradziadowe i prymitywne.

Jaka jest różnica między "On-Exchange" i "Off-Exchange"?

Jeśli kupujesz plan ubezpieczenia zdrowotnego na danym rynku, prawdopodobnie usłyszysz, że ludzie odnoszą się do planów "na wymianę" w porównaniu do planów "pozagiełdowych". Plan "on-exchange" to po prostu ten, który został zakupiony za pośrednictwem giełdy. Ludzie mogą samodzielnie kupować plany wymiany lub mogą skorzystać z pomocy brokera lub nawigatora (w niektórych przypadkach plany "na wymianie" można zakupić za pośrednictwem strony internetowej brokera, zadawać wiele pytań, jeśli pracujesz z brokerem lub prywatną witryną, aby upewnić się, że otrzymujesz plan wymiany, jeśli takie są twoje preferencje).

Z drugiej strony, plany "pozagiełdowe" są kupowane bez przechodzenia przez giełdę ACA w twoim stanie. Można je kupić bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej lub z pomocą pośrednika. Premie i dopłaty do składek nie są dostępne, jeśli kupisz plan pozahandlowy, nawet gdybyś był uprawniony (i nie możesz wrócić i ubiegać się o dopłatę do składki na swoje zeznanie podatkowe, jeśli kupiłeś plan pozawalniczy).

Jednak w wielu przypadkach same plany są identyczne lub prawie nierozłączne, zarówno na drodze, jak i poza nią. Wszystkie indywidualne główne plany medyczne ze skutecznymi datami stycznia 2014 r. Lub później muszą być w pełni zgodne z ACA, niezależnie od tego, czy są sprzedawane na giełdzie, czy poza giełdą. Ta część jest ważna: firmy ubezpieczeniowe nie mogą sprzedawać niezgodnych z planem głównych planów ochrony zdrowia na danym rynku, nawet jeśli sprzedają je poza giełdą.

W zależności od tego, w jaki sposób twoje państwo zorganizowało swoją wymianę, plany zdrowotne dostępne na giełdzie mogą wymagać spełnienia dodatkowych wymagań, wykraczających poza to, że są zgodne z ACA.

Niektórzy ubezpieczyciele decydują się oferować tylko swoje plany sprzedaży na giełdzie, inni oferują je jedynie poza giełdą, a inni oferują plany zarówno w drodze, jak i poza giełdą (zauważ, że Waszyngton nie zezwala na sprzedaż planów poza giełdą; -potrzebne plany zdrowotne dla osób indywidualnych i małych grup mogą być kupowane tylko za pośrednictwem DC Health Link, wymiany ubezpieczeń zdrowotnych w Dystrykcie).

Plany, które są obecnie w sprzedaży, ale nie są zgodne z ACA, muszą należeć do kategorii "świadczeń wyłączonych", co oznacza, że ​​są one w szczególny sposób wyłączone z przepisów ACA i z definicji nie są indywidualnymi głównymi medycznymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. Wyjątkowe świadczenia obejmują krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, ograniczone programy świadczeń, stałe plany odszkodowawcze, dodatki wypadkowe, choroby krytyczne / konkretne plany chorób oraz ubezpieczenie stomatologiczne / wizjonerskie. Z wyjątkiem krótkookresowych planów wypełnienia tymczasowej luki w pokryciu, żadna z wyjątkowych korzyści nie została zaprojektowana w celu zapewnienia samodzielnej ochrony medycznej; wszystkie są zaprojektowane, aby służyć jako dodatkowe pokrycie. Wyjątkowe korzyści są dostępne poza wymienionymi w większości dziedzin (a plany dentystyczne / wizje są dostępne na wymianie w wielu obszarach).

Kto może korzystać z giełd?

Wszyscy obywatele USA i prawnie przebywający rezydenci, którzy nie są uwięzieni i nie kwalifikują się do bezpłatnego Medicare Część A, są uprawnieni do zakupu planu opieki zdrowotnej na giełdzie w stanie, w którym mieszkają. Nieudokumentowani imigranci nie mogą rejestrować się w ramach wymiany, nawet bez dopłat do premii.

Małe firmy mogą również nabyć ubezpieczenie na giełdzie; w większości stanów jest to ograniczone do firm zatrudniających do 50 pracowników, chociaż jest kilka stanów (Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont), w których firmy zatrudniające do 100 pracowników mogą korzystać z giełdy w celu zapewnienia ochrony. Zwróć uwagę, że w stanach, w których używana jest niewielka giełda HealthCare.gov, giełda przestaje obsługiwać rejestrację, a zamiast tego firmy rejestrują się bezpośrednio u ubezpieczycieli.

W wyniku poprawki Grassleya w ACA, Kongres i ich pracownicy są zobowiązani do uzyskania zasięgu w wymianie. Aby spełnić ten wymóg i zapewnić, że kongres i pracownicy nie stracili składki na składki pracodawcy, rząd stworzył obejście, które pozwala kongresowi i personelowi zapisywać się do małych grup planów za pośrednictwem państwowej giełdy w Dystrykcie Kolumbii (DC Health Link). DC Health Link podało w kwietniu 2017 r., Że około 11 000 ich zarejestrowanych w małych grupach było członkami Kongresu i ich pracownikami.

Ile osób ma pokrycie przez giełdy ACA?

Pod koniec otwartej rekrutacji do 2018 r. (Która zakończyła się 15 grudnia 2017 r., W większości stanów), całkowita rejestracja wymiany w indywidualnych planach rynkowych wyniosła 11,8 miliona osób, w tym rekrutacja przeprowadzona za pośrednictwem HealthCare.gov i 12 państwowych giełd.

Według stanu na luty 2018 r. Zarejestrowana rekrutacja (tj. Obowiązujące polisy, za które opłacono składki) wynosiła około 10,6 miliona osób. Skuteczna rejestracja jest zawsze niższa niż liczba osób, które zarejestrują się podczas otwartej rejestracji, ponieważ są niezmiennie osoby, które nie płacą składek początkowych lub które anulują ich pokrycie wkrótce po zapisaniu się.

Małe firmy mogą zapisywać się w planach za pośrednictwem giełd, ale w 2017 r. Mniej niż 200 000 osób zapisało się na małe wymiany biznesowe w całym kraju - znaczna większość osób zarejestrowanych na giełdzie ACA ma zasięg na indywidualnym rynku.

Jak działają wymiany ubezpieczeń zdrowotnych

Wymiany mają na celu zwiększenie konkurencji i ułatwienie porównywania zakupów. Firmy ubezpieczeniowe rywalizują o swoją firmę na giełdzie. Ta bezpośrednia konkurencja ma na celu obniżenie kosztów składek na ubezpieczenie zdrowotne. Giełdy / giełdy ułatwiają porównywanie planów za pomocą podejścia "jabłka do jabłek":

• Wszystkie polisy ubezpieczenia zdrowotnego oferowane przez giełdy zapewniają minimalny zestaw podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jest to zgodne z wymogami ACA, dlatego te indywidualne plany medyczne dostępne poza granicami twojego kraju będą również obejmować podstawowe korzyści zdrowotne:
  • Opieka ambulatoryjna (opieka ambulatoryjna)
  • Służby ratunkowe
  • Hospitalizacja
  • Opieka położnicza i noworodkowa
  • Opieka psychologiczna, w tym leczenie zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych)
  • Leki na receptę
  • Usługi rehabilitacyjne i świadczenia habilitacyjne, w tym urządzenia
  • Usługi laboratoryjne
  • Opieka prewencyjna
  • Wizja pediatryczna i opieka stomatologiczna (pokrycia dla dorosłych usług dentystycznych i wzroku nie są wymagane, a zasady dotyczące pediatrycznego ubezpieczenia stomatologicznego różnią się nieco od innych podstawowych świadczeń zdrowotnych).
• Wszystkie oferowane polisy ubezpieczeniowe muszą być zgodne z jednym z pięciu poziomów świadczeń: katastroficznym, brązowym, srebrnym, złotym lub platynowym.
• Standardowe plany są dostępne na giełdach w niektórych stanach. Na giełdzie w Kalifornii wszystkie plany są ustandaryzowane.

Zarówno na giełdzie, jak i poza nią, poziom świadczenia (brązowy, srebrny, złoty lub platynowy) polityki określa procent pokrytych wydatków na opiekę zdrowotną, które plan zapłaci, inaczej nazywanej wartością aktuarialną (AV) planu. Możesz dowiedzieć się więcej o tym, w jaki sposób działają te poziomy korzyści: "Brązowy, Srebrny, Złoty i Platynowy - Zrozumienie systemu poziomów metalu". W większości rejonów kraju plany platynowe są rzadkie lub w ogóle niedostępne. Plany srebra i złota są dostępne we wszystkich częściach kraju (ubezpieczyciele, którzy oferują plany na giełdzie, muszą co najmniej oferować je na poziomie srebrnym i złotym) i prawie każdy hrabstwo w USA ma dostępne plany brązowe.

Plany katastroficzne pokrywają mniej niż 60 procent kosztów podstawowych świadczeń zdrowotnych dla standardowej populacji, ale nadal muszą przestrzegać pułapu ACA na pokrycie kosztów zewnętrznych. Plany katastroficzne obejmują również trzy wizyty w urzędzie podstawowej opieki zdrowotnej przed odliczeniem, a niektóre usługi profilaktyczne są w pełni uwzględnione, tak jak w przypadku wszystkich planów zgodnych z ACA. Wszystko inne odnosi się do odliczenia i jest pokrywane tylko po jego spełnieniu. Zarówno w ramach wymiany, jak i poza nią, plany katastroficzne są dostępne tylko dla osób do 30 roku życia lub dla tych, którzy kwalifikują się do zwolnienia z obowiązku uzyskania mandatu na zakup pokrycia

Wymiana zapewnia dotacje, aby pomóc zapłacić za ubezpieczenie zdrowotne. Wymiana ubezpieczeń zdrowotnych to jedyny punkt dostępu do rządowych dotacji (ulgi podatkowe premium), które czynią ubezpieczenie zdrowotne bardziej dostępnym dla Amerykanów o skromnych dochodach. Możesz ubiegać się o rządową subwencję na ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojej wymiany ubezpieczenia zdrowotnego, a dotacja jest ważna tylko na ubezpieczenie zdrowotne zakupione na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych. Dowiedz się więcej o dopłatach do ubezpieczenia zdrowotnego w "Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?"

Nawet jeśli uważasz, że możesz ubiegać się o dopłatę do premii, ale nie jesteś pewny z powodu wahań swoich dochodów, warto rozważyć zakup planu za pośrednictwem giełdy. Możesz zapłacić pełną cenę, a następnie wrócić później i ubiegać się o dotację (ponieważ jest to po prostu ulga podatkowa) na zeznaniu podatkowym. Ale nie możesz tego zrobić, jeśli kupiłeś swój plan poza giełdą.

Pojawił się jednak nowy zwrot, który zaczął obowiązywać w 2018 r.: Osoby, które nie kwalifikują się do subwencji premium i które chcą kupić plan na poziomie srebra, mogą uznać, że wersje pozagiełdowe są tańsze. Wynika to ze sposobu, w jaki koszty dopłat do podziału kosztów są dodawane do składek. Pamiętaj jednak, że nie możesz wrócić do planu wymiany w połowie roku, jeśli twoje dochody spadną i sprawią, że będziesz kwalifikował się do dofinansowania (chyba że masz zdarzenie kwalifikujące, zmiana dochodu nie jest wydarzeniem kwalifikującym, chyba że "jest już zapisany w planie wymiany).

Oprócz dopłat do składek, subwencje do dzielenia kosztów (zwane również obniżkami kosztów) są również dostępne tylko w przypadku zakupu srebrnego planu za pośrednictwem giełdy w swoim stanie. Jeśli Twój dochód kwalifikuje Cię do dopłat do podziału kosztów i / lub dopłat do składek, będziesz chciał zapisać się na giełdę (w przeciwieństwie do zapisania się poza firmę ubezpieczeniową), aby skorzystać z dostępnej pomocy.

Znalezienie wymiany ubezpieczenia zdrowotnego

Twoje państwo może prowadzić własną giełdę ubezpieczeń zdrowotnych, taką jak ta prowadzona przez Kalifornię, Covered California. Lub, twoje państwo może zdecydowało się nie tworzyć wymiany ubezpieczenia zdrowotnego lub stworzyć giełdę, ale skorzystać z federalnej platformy rekrutacyjnej. W takim przypadku mieszkańcy korzystają z wymiany rządu federalnego na HealthCare.gov. Dowiedz się, jak skontaktować się z giełdą ubezpieczeń zdrowotnych w swoim stanie, lub czy mieszkańcy twojego stanu korzystają z wymiany rządu federalnego.

Następujące stany mają własne strony internetowe, ale możesz do nich dotrzeć, zaczynając od HealthCare.gov i klikając na swój stan lub wpisując swój kod pocztowy:

• Kalifornia
• Colorado
• Connecticut
• Dystrykt Kolumbii
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nowy Jork
• Rhode Island
• Vermont
• Waszyngton

W każdym stanie rejestracja na giełdzie (i poza giełdą, dla indywidualnego pokrycia rynku w każdym stanie, z wyjątkiem Nevady) jest ograniczona do rocznych otwartych okien rejestracyjnych i specjalnych okresów rejestracji uruchamianych przez zdarzenia kwalifikujące.Otwarta rejestracja na 2019 r. Będzie prowadzona od 1 listopada 2018 r. Do 15 grudnia 2018 r. W każdym stanie korzystającym z usługi HealthCare.gov, a także kilku stanów, które prowadzą własne wymiany.

Ale są pewne wyjątki, ponieważ stany, które prowadzą własną wymianę, mogą przedłużyć długość otwartej rejestracji. Okno rejestracji będzie dłuższe w 2019 roku w Kalifornii, Kolorado, Waszyngtonie, Massachusetts, Minnesocie, Nowym Jorku i Rhode Island.