Poznaj kluczowe pojęcia dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego

Jeśli jesteś nowy w ubezpieczeniu zdrowotnym, istnieje siedem podstawowych pojęć, które musisz zrozumieć, aby uniknąć nieprzyjemnych niespodzianek finansowych. Jeśli nie rozumiesz tych kluczowych pojęć, nie będziesz w stanie mądrze wybrać planu zdrowotnego ani skutecznie korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego.

Podział kosztów

Twoja firma ubezpieczeniowa nie pokryje wszystkich Twoich kosztów opieki zdrowotnej. Jesteś odpowiedzialny za opłacanie części rachunków za opiekę zdrowotną, nawet jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne. Jest to tak zwany podział kosztów, ponieważ dzielisz koszty swojej opieki zdrowotnej z zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.

Trzy najbardziej powszechne mechanizmy podziału kosztów to odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenia. Niektóre plany zdrowotne wykorzystują wszystkie trzy techniki, podczas gdy inne mogą korzystać tylko z jednego lub dwóch. Jeśli nie rozumiesz wymagań związanych z dzieleniem kosztów twojego planu zdrowotnego, nie możesz wiedzieć, ile będziesz musiał zapłacić za daną usługę opieki zdrowotnej.

The do odliczenia jest to, co musisz zapłacić każdego roku, zanim twoje ubezpieczenie zdrowotne całkowicie się zacznie i zacznie spłacać swój udział. Na przykład, jeśli masz prawo do odliczenia w wysokości 1000 $, musisz zapłacić pierwsze 1000 $ swoich rachunków za opiekę zdrowotną, zanim zacznie płacić firma ubezpieczeniowa. Po zapłaceniu 1000 $ na wydatki związane z opieką zdrowotną, w tym roku "spotkałeś się z odliczeniem" i nie będziesz musiał płacić więcej do odliczenia do przyszłego roku.

Dzięki ustawie o przystępnej cenie Twoja firma ubezpieczeniowa musi zapłacić za profilaktyczną opiekę zdrowotną, nie wymagając od Ciebie wpłacania zaliczki. Oznacza to, że będzie płacić za takie rzeczy, jak coroczny egzamin i mammografia, nawet jeśli nie spotkałeś jeszcze swojego odliczenia. Jednak skręć kostkę lub zachoruj na grypę, a będziesz musiał pokryć swój udział własny, zanim ubezpieczyciel zapłaci.

Dowiedz się więcej o odliczeniach w "Odliczeniu - co to jest i jak to działa".

Przychody to mała, stała kwota, którą płacisz za każdym razem, gdy dostajesz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Na przykład, możesz mieć dopłatę w wysokości 40 USD, aby spotkać się z lekarzem. Oznacza to, że za każdym razem, gdy zobaczysz lekarza, płacisz 40 USD, niezależnie od tego, czy rachunek lekarza wynosi 60 USD, czy 600 USD. Twoja firma ubezpieczeniowa płaci resztę.

Coinsurance to procent rachunku, który płacisz za każdym razem, gdy dostajesz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Na przykład, jeśli masz 30% współubezpieczenia na hospitalizację w szpitalu, a twój rachunek za szpital wynosi 10 000 $, zapłacisz 3000 $; Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci 7000 $.

Dowiedz się więcej o copayments i coinurance, plusach i minusach każdego z nich i przykrych niespodziankach, na które warto zwrócić uwagę w "Jaka jest różnica między Copay i Coinsurance?"

Out-of-Pocket Maximum

Maksymalna stawka z kieszeni to moment, w którym możesz przestać pobierać pieniądze z własnej kieszeni, aby zapłacić za odliczenia, współpłacenia i współubezpieczenie. Kiedy już zapłacisz wystarczająco dużo za odliczenia, rekompensaty i współzawodnictwo, aby uzyskać jak najwyższy poziom twojego planu zdrowotnego, Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych zacznie płacić 100% twoich pokrywanych kosztów opieki zdrowotnej przez resztę roku. Podobnie jak w przypadku odliczenia, pieniądze, które wpłaciłeś na poczet maksymalnego wyjścia z kieszeni, resetują się na początku każdego roku.

Dowiedz się więcej o maksymalnym out-of-pocket w "Maksimum poza zakresem - jak to działa i dlaczego warto się wystrzegać".

Sieci dostawców

Większość planów zdrowotnych ma dostawców usług opieki zdrowotnej, którzy zawarli umowę z planem opieki zdrowotnej, aby świadczyć usługi po obniżonych stawkach. Razem ci dostawcy usług opieki zdrowotnej są znani jako sieć dostawców usług medycznych. Sieć dostawców obejmuje nie tylko lekarzy, ale również szpitale, laboratoria, ośrodki terapii fizycznej, aparaty rentgenowskie i obrazowe, firmy zajmujące się zdrowiem domowym, hospicja, firmy produkujące sprzęt medyczny, centra chirurgii ambulatoryjnej, ośrodki pilnej opieki, apteki i mnóstwo innych. rodzaje dostawców usług opieki zdrowotnej.

Dostawcy usług opieki zdrowotnej są określani jako "wewnętrzni", jeśli są częścią sieci dostawcy twojego planu opieki zdrowotnej i "spoza sieci", jeśli nie należą do sieci dostawcy Twojego planu.

Twój plan opieki zdrowotnej wymaga, abyś korzystał z usług dostawców w sieci i zapewniał zachęty do tego. Niektóre plany zdrowotne, zazwyczaj HMO i EPO, nie zapłaci nic za opiekę otrzymywaną od dostawców opieki zdrowotnej spoza sieci. Sam zapłacisz cały rachunek, jeśli przejdziesz poza sieć.

Inne plany zdrowotne, zazwyczaj plany PPO i POS, pokrywają część kosztów opieki, jaką otrzymujesz od dostawców spoza sieci, ale mniej niż płacą, jeśli korzystasz z usług dostawcy w sieci. Na przykład, mój PPO wymaga kopa o wartości 45 USD, aby zobaczyć wyspecjalizowanego lekarza w sieci, ale 50% współubezpieczenia, jeśli zobaczę specjalistę spoza sieci. Zamiast płacić 45 USD za wizytę u kardiologa w sieci, mógłbym zapłacić 200-300 $, aby zobaczyć kardiologa spoza sieci, w zależności od wysokości rachunku.

Wcześniejsza autoryzacja

Większość planów zdrowotnych nie pozwoli ci uzyskać żadnych usług opieki zdrowotnej, które chcesz, kiedykolwiek i gdziekolwiek chcesz. Ponieważ twój plan zdrowia opiera się przynajmniej na części rachunku, będzie chciał upewnić się, że rzeczywiście potrzebujesz opieki zdrowotnej, którą dostajesz, i że dostajesz ją w rozsądnie ekonomiczny sposób.

Jednym z mechanizmów, z których korzystają ubezpieczyciele zdrowotni, jest spełnienie wymogu preautoryzacji. Jeśli twój plan zdrowia ma taki, to znaczy, że musisz uzyskać zezwolenie na opiekę zdrowotną zanim otrzymasz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Jeśli nie otrzymasz najpierw pozwolenia, plan zdrowotny odmówi zapłaty, a ty będziesz musiał zapłacić rachunek.

Chociaż często podmioty świadczące usługi opieki zdrowotnej automatycznie uzyskają dla Ciebie usługi wstępnie autoryzowane, to ostatecznie Twoja odpowiedzialność aby upewnić się, że wszystko, co musi zostać wstępnie autoryzowane, zostało wstępnie autoryzowane. W końcu to ty płacisz, jeśli ten krok jest pomijany, więc dolara dosłownie zatrzymuje się przy tobie.

Wymagane wcześniejsze upoważnienie - Dlaczego warto się wystrzegać.

Roszczenia

Twoja firma ubezpieczeniowa nie może płacić rachunków, o których nie wie. Roszczenie o ubezpieczenie zdrowotne to sposób, w jaki wiele planów zdrowotnych jest powiadamianych o rachunku za opiekę zdrowotną. W większości planów zdrowotnych, jeśli korzystasz z usługodawcy w sieci, ten dostawca automatycznie prześle wniosek do swojego ubezpieczyciela. Jeśli jednak korzystasz z usług operatora spoza sieci, możesz być odpowiedzialny za zgłoszenie roszczenia.

Nawet jeśli uważasz, że twój plan zdrowotny nie zapłaci nic w zamian za roszczenie, powinieneś go mimo to złożyć. Na przykład, jeśli uważasz, że Twój plan zdrowotny nie zapłaci, ponieważ nie osiągnąłeś jeszcze swojego odliczenia, powinieneś zgłosić roszczenie, aby pieniądze, które płacisz, zostały zaksięgowane na Twoim odliczeniu. Jeśli twój plan zdrowia nie wie, że wydałeś 300 dolarów na leczenie zwichniętej kostki, to nie może uznać, że 300 $ w stosunku do twojego odliczenia.

Dodatkowo, jeśli posiadasz elastyczne konto wydatków, które zwraca ci koszty opieki zdrowotnej niepłacone przez twoje ubezpieczenie zdrowotne, FSA nie zwróci Ci kosztów, dopóki nie wykażesz, że Twój ubezpieczyciel nie zapłacił. Jedynym sposobem, aby to pokazać, jest złożenie wniosku do ubezpieczyciela.

Składki

Pieniądze, które płacisz za wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego, nazywa się składką na ubezpieczenie zdrowotne. Ogólnie rzecz biorąc, musisz płacić składki na ubezpieczenie zdrowotne co miesiąc. Jeśli nie zapłacisz w tym miesiącu, prawdopodobnie Twoje ubezpieczenie zdrowotne zostanie anulowane.

Czasami sam nie płacisz całej miesięcznej składki. Jest to powszechne, gdy otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojej pracy. Część składki miesięcznej jest pobierana z każdej wypłaty, ale twój pracodawca płaci również część składki miesięcznej. Jest to pomocne, ponieważ sam nie obciążasz całego ciężaru, ale utrudnia zrozumienie prawdziwego kosztu i wartości twojego ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli kupisz swoje ubezpieczenie zdrowotne na podstawie ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym na podstawie ustawy Affordable Care Act, możesz ubiegać się o dotację rządową, aby pomóc ci opłacić miesięczne składki. Dotacje są oparte na dochodach i są wypłacane bezpośrednio do Twojej firmy ubezpieczeniowej, aby Twój udział w miesięcznej składce był bardziej przystępny. Dowiedz się więcej o Affordable Care Act dotacje na ubezpieczenie zdrowotne w "Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?"

Otwórz rejestrację i specjalną rejestrację

Nie możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne kiedy chcesz; możesz tylko zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne w określonym czasie.Ma to na celu uniemożliwienie ludziom zaoszczędzenia pieniędzy poprzez czekanie, aż będą chorzy, aby kupić ubezpieczenie zdrowotne.

Możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne w otwartym okresie rejestracji. Większość pracodawców ma otwarty okres rejestracji raz w roku, zwykle jesienią. Medicare ma otwarty okres rejestracji każdej jesieni. Affordable Care Act giełdy ubezpieczeń zdrowotnych również mają otwarty okres rejestracji raz w roku. Jeśli nie zarejestrujesz się do ubezpieczenia zdrowotnego podczas okresu otwartej rejestracji, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu rejestracji, zwykle rok później, na następną okazję.

Wyjątkiem od tej reguły, wywołanym przez określone zdarzenia, jest specjalny okres rejestracji. Specjalny okres rejestracji to krótki okres, w którym możesz zapisać się na ubezpieczenie zdrowotne, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja. Specjalne okresy rekrutacji są zwykle uruchamiane w przypadku utraty istniejącego ubezpieczenia zdrowotnego lub zmiany wielkości rodziny. Na przykład, jeśli stracisz pracę, a tym samym ubezpieczenie zdrowotne w miejscu pracy, spowoduje to specjalny okres rejestracji na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych państwa, co da 30-60 dni na zapisanie się na plan świadczeń zdrowotnych w oparciu o wymianę, nawet jeśli nie jest to możliwe. otwarta rejestracja.

Dowiedz się więcej o specjalnych okresach rejestracji, o tym, jak działają i jakie są ich przyczyny w sekcji "Co to jest specjalny okres rejestracji?"