Co to jest wstępna zgoda w ubezpieczeniu zdrowotnym?

Wstępne zatwierdzenie to wymóg, aby twój lekarz uzyskał zgodę od twojego dostawcy opieki zdrowotnej przed zapewnienie opieki. Bez tego uprzedniego zatwierdzenia, twój dostawca ubezpieczenia zdrowotnego może nie zapewnić pokrycia lub zapłacić za twoje leki lub operację, pozostawiając ci pokrycie niektórych lub wszystkich kosztów z kieszeni.

Niektórzy ubezpieczyciele zdrowotni wymagają wcześniejszej zgody, zwanej również wstępną certyfikacją, w przypadku niektórych rodzajów usług zdrowotnych, takich jak zabiegi chirurgiczne lub wizyty w szpitalu. Oznacza to, że ty lub twój lekarz musi skontaktować się z ubezpieczycielem, aby uzyskać jego zgodę wcześniejszy do otrzymania opieki, lub ubezpieczyciel może go nie pokryć. Nie wszystkie usługi będą wymagać wstępnej zgody, ale w przypadku wątpliwości najlepiej skontaktować się z firmą ubezpieczeniową przed uzyskaniem jakiegokolwiek rodzaju opieki zdrowotnej.

Znany również jako: Wstępna certyfikacja. Koncepcja wstępnego zatwierdzenia jest bardzo podobna do koncepcji uprzedniej zgody.

Istnieje kilka powodów, dla których dostawca ubezpieczenia zdrowotnego wymagałby wstępnej zgody.

1. Usługa lub lek, o który prosisz, jest naprawdę niezbędna z medycznego punktu widzenia.

2. Usługa lub lek stosuje się do aktualnych zaleceń dotyczących problemu medycznego, z którym masz do czynienia.

3. Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego stanu. Na przykład lek C (tani) i lek E (kosztowne) leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowia może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie będzie działał tak dobrze. Jeśli możesz pokazać, że lek E jest lepszym rozwiązaniem, może zostać wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma medycznych powodów, dla których lek E został wybrany na tańszy lek C, twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E.

4. Usługa nie jest duplikowana. Jest to problemem, gdy w twoją opiekę zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie z tego sprawy, zaledwie dwa tygodnie temu, gdy pacjent miał raka piersi zamówionego przez lekarza raka. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona wstępnej autoryzacji drugiego skanu, dopóki nie upewni się, że twój lekarz płuc widział skan, który miałeś dwa tygodnie temu i uważa, że ​​konieczne jest dodatkowe skanowanie.

5. W rzeczywistości pomaga ci ciągła lub powtarzająca się usługa. Na przykład, jeśli masz terapię fizyczną przez trzy miesiące i prosisz o pozwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizykoterapia rzeczywiście pomaga? Jeśli robisz powolny, wymierny postęp, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT powoduje, że poczujesz się gorzej, twój plan zdrowia może nie upoważnić do dalszych sesji PT, dopóki nie porozmawiasz z twoim lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego on myśli o kolejnych trzech miesiącach leczenia. PT ci pomoże.