Co to jest kwestia gwarantowana w ubezpieczeniu zdrowotnym?

W ubezpieczeniu zdrowotnym kwestia gwarantowana odnosi się do okoliczności, w których polityka zdrowotna jest oferowana wszystkim i wszystkim kwalifikującym się wnioskodawcom, niezależnie od stanu zdrowia. Zagadnienie gwarantowane pozwala osobom z długoletnimi, wcześniej istniejącymi problemami medycznymi uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ ich historia medyczna nie jest brana pod uwagę.

Zagadnienie gwarantowane zgodnie z ustawą o przystępnej cenie (ACA)

Zgodnie z ustawą Affordable Care Act wszystkie indywidualne polisy ubezpieczenia zdrowotnego ze skutecznymi datami w styczniu 2014 r. Lub później muszą być sprzedawane na podstawie gwarantowanej emisji. Ubezpieczyciele nie mogą już stanowić podstawy do objęcia ubezpieczeniem historii medycznej wnioskodawcy, a wcześniej istniejące warunki nie mogą być już wyłączone z nowych planów.

Z pewnością nie było tak przed ustawą o przystępnej cenie. W 2012 r. Istniało tylko sześć państw, w których indywidualny zasięg rynku (rodzaj kupowanego przez siebie, a nie uzyskiwany od pracodawcy) był gwarantowany. W pozostałych 44 stanach ubezpieczyciele analizowali dokumentację medyczną każdego wnioskodawcy, a ci, którzy mieli znaczące, a czasem nawet mniej istotne wcześniej, warunki, nie byli objęci ubezpieczeniem.

Oprócz tego, że jest to gwarantowany problem, w wyniku ACA, na rynku indywidualnym i małych grupach wydano także zmodyfikowany ranking społeczności. Oznacza to, że składki nie mogą opierać się na historii medycznej; mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego. Zagwarantowany problem i zmodyfikowany ranking społeczności to z pewnością dobra wiadomość dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.

Jednak przed wybraniem planu nadal ważne jest przedyskutowanie swoich wcześniejszych warunków z brokerem, asystentem rejestracji lub osobą, która obsługuje dział kadr pracodawcy. Dzieje się tak dlatego, że sieci dostawców i formulacje leków na receptę różnią się znacznie w zależności od planu. Jeśli masz wcześniejszy stan, powinieneś upewnić się, że jeśli to możliwe, wybrany plan obejmuje lekarzy w swojej sieci i obejmuje przyjmowane leki. Specyfika podziału kosztów w ramach planu (odliczenia, współsponsorowania i copay) będzie również ważna, jeśli masz wcześniej istniejące warunki, ponieważ będziesz chciał dobrze zrozumieć, ile prawdopodobnie będziesz musiał zapłacić out-of-pocket kosztów w ciągu roku.

Zagadnienie gwarantowane, jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne dla małej firmy

Prawo federalne wymaga, aby wszystkie plany opieki zdrowotnej oferowane firmom zatrudniającym od 2 do 50 pracowników były oferowane z gwarancją emisji. Tak było, odkąd HIPAA weszła w życie w 1997 r. - przez dwie dekady ubezpieczyciele nie byli w stanie odmówić ubezpieczenia małym pracodawcom na podstawie stanu zdrowia ich pracowników.

Jednak HIPAA nie uniemożliwiło ubezpieczycielom oparcia składek na małe grupy na ogólnej historii medycznej grupy. Oznaczało to, że jeśli państwo nie pozwoli na to, ubezpieczyciele mogą oferować zniżki zdrowym grupom i naliczać wyższe składki dla grup o mniej zdrowych pracownikach i / lub na utrzymaniu. Mogli także naliczać wyższe składki dla grup z zawodami uznanymi za niebezpieczne, pomimo faktu, że pracownicy comp (w przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego pracowników) obejmują obrażenia w miejscu pracy.

Ale ACA zakończyła praktykę oparcia składek na historii medycznej małych grup lub rodzaju przemysłu. Oprócz kwestii gwarantowanych, zasięg małych grup jest teraz zgodny z tymi samymi zmodyfikowanymi regułami klasyfikacji społeczności na poszczególnych rynkach: składki mogą się różnić tylko w zależności od wieku, używania tytoniu i kodu pocztowego.

Zagadnienie gwarantowane dla dużych grup pracodawców

Od dużych pracodawców wymaga się, aby objęli swoim pracownikami ubezpieczenie ACA. Aby to ułatwić, ubezpieczyciele nie mogą już nakładać wymogu minimalnego uczestnictwa, gdy wielcy pracodawcy poszukują ubezpieczenia dla swoich pracowników. Jednak większość bardzo dużych grup sama się ubezpieczy, czyniąc to punktem spornym.

Chociaż ubezpieczyciele muszą oferować duży zasięg grupowy na zasadzie gwarantowanej emisji (tzn. Grupa nie może być całkowicie odrzucona), duży zasięg grupowy nie musi być zgodny ze zmodyfikowanymi zasadami klasyfikacji społeczności, które mają zastosowanie do małych grup i indywidualnych planów. Oznacza to, że stawki dla dużych grup wciąż mogą być oparte na ogólnych doświadczeniach dotyczących roszczeń grupy, ze stawkami zdyskontowanymi dla zdrowszych grup i wyższymi stawkami dla mniej zdrowych grup.

Dla porównania "duża grupa" oznacza zwykle ponad 50 pracowników, chociaż jest kilka stanów, w których dotyczy grup zatrudniających więcej niż 100 pracowników.

Zasięg jest zwolniony z zasad ACA

Wciąż istnieją różne rodzaje ubezpieczenia, które nie są regulowane przez ACA i nie muszą być sprzedawane z gwarancją emisji. Obejmuje to takie kwestie, jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne, plany dotyczące chorób krytycznych, zakres usług Ministerstwa Zdrowia i indywidualne polisy ubezpieczeniowe na życie. Wnioskodawcy ubiegający się o tego typu ubezpieczenie zwykle muszą udowodnić, że są zdrowi, aby zostać zaakceptowanym i mogą zostać odrzuceni lub obciążeni wyższymi składkami, jeśli mają wcześniej występujące choroby.

Medicare, Medicaid i CHIP

Ubezpieczenie zdrowotne wydawane przez rząd, w tym Medicare, Medicaid i Program ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci (CHIP), to kwestia gwarantowana. Wnioskodawcy muszą w inny sposób kwalifikować się do ubezpieczenia, ale ich historia medyczna nie jest czynnikiem. To samo dotyczy większości prywatnych usług uzupełniających oferowanych beneficjentom Medicare.

Ale plany Medigap sprzedane poza początkowym okresem rejestracji są wyjątkiem. Kiedy osoba kończy 65 lat i rejestruje się w częściach A i B Medicare, jest to sześciomiesięczne okno, podczas którego każdy plan Medigap sprzedany w tym obszarze jest gwarantowany. Jednak po zamknięciu tego okna, Medigap planuje, że w większości stanów może skorzystać z usług medycznych (np. Sprawdzić historię medyczną danej osoby), aby ustalić, czy wnioskodawca kwalifikuje się do pokrycia i jaką cenę należy obciążyć. Istnieje kilka okresów specjalnej rekrutacji, kiedy plany Medigap są objęte gwarancją, a niektóre stany ustanowiły roczne okna emisji gwarantowane dla planów Medigap. Jednak w większości stanów nie ma rocznego okresu rejestracji w Medigap, takiego jak w przypadku Medicare Advantage i Medicare Part D Plany.

Zagwarantowany problem poza Stanami Zjednoczonymi

Chociaż ustawa o przystępnej cenie sprawiła, że ​​uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych jest dużo łatwiejsze dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, ma swoje ograniczenia. Ustawa o przystępnej cenie wpływa tylko na ubezpieczenie zdrowotne w Stanach Zjednoczonych. Kraje spoza Stanów Zjednoczonych mają inne zasady dotyczące sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego.