Co to jest dostawca usług medycznych?

Dostawcą opieki zdrowotnej jest osoba lub firma zapewnia usługa opieki zdrowotnej dla Ciebie. Innymi słowy, Twój opiekun opieki zdrowotnej troszczy się o ciebie.

Termin "dostawca usług opieki zdrowotnej" jest czasami nieprawidłowo używany w odniesieniu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, ale ubezpieczenie zdrowotne różni się od opieki zdrowotnej.

Kim są dostawcy opieki zdrowotnej?

Podmiot świadczący opiekę zdrowotną, którą prawdopodobnie znasz najlepiej, to Twój PCP lub lekarz pierwszego kontaktu. Ale istnieją różne rodzaje dostawców opieki zdrowotnej. Każdy rodzaj usługi opieki zdrowotnej, jakiej możesz potrzebować, jest świadczony przez pewnego rodzaju dostawcę usług medycznych.

Oto kilka przykładów lekarzy, którzy nie są lekarzami:

• Fizjoterapeuta, który pomaga ci odzyskać od kontuzji kolana.
• Home Health Care Company, która zapewnia wizytę pielęgniarce.
• Wytrzymała firma produkująca sprzęt medyczny, która dostarcza tlen do domu lub wózek inwalidzki.
• Twoja apteka.
• Laboratorium, które rysuje i przetwarza twoje badania krwi.
• Urządzenie do obrazowania, które wykonuje mammogramy, zdjęcia rentgenowskie i skany MRI.
• Terapeuta mowy, który pracuje z Tobą, abyś mógł bezpiecznie połknąć jedzenie po udarze.
• Poradnia ambulatoryjna, w której wykonano kolonoskopię.
• Specjalistyczne laboratorium, które wykonuje test DNA.
• Pilne centrum opieki lub przychodnia w Twoim centrum handlowym w okolicy.
• Szpital, w którym pacjent otrzymuje opiekę stacjonarną (lub w niektórych przypadkach ambulatoryjną).

Dlaczego jest to ważne

Oprócz osobistych preferencji dotyczących dostawców, którym chcesz się zająć, Twój wybór dostawców ma znaczenie finansowe i ubezpieczeniowe.

Większość planów zdrowotnych ma sieci dostawców. Sieci te są grupami dostawców, którzy zgodzili się świadczyć usługi członkom planu opieki zdrowotnej w obniżonej cenie i które spełniają standardy jakości wymagane przez ubezpieczyciela. Twój plan zdrowia woli, abyś korzystał z usług dostawców w sieci, zamiast korzystać z usług dostawców zewnętrznych.

W rzeczywistości, HMO i EPO nie będą płacić za usługi, które otrzymujesz od dostawcy opieki zdrowotnej, który jest poza siecią, z wyjątkiem okoliczności łagodzących. PPO, aw mniejszym stopniu plany zdrowotne POS, zazwyczaj płacą za opiekę świadczoną przez dostawców spoza sieci. Zachęcają Cię jednak do uzyskania opieki od swoich dostawców w sieci, pobierając wyższą kwotę do odliczenia, współpłacenia i / lub współowiązania, gdy korzystasz z usług operatora spoza sieci.

Jeśli podoba ci się lekarz lub inny pracownik służby zdrowia, ale nie są w sieci z planem opieki zdrowotnej, masz opcje. Podczas następnej otwartej rejestracji możesz przejść do planu leczenia, który obejmuje je w swojej sieci.

Możesz również odwołać się do swojego planu opieki zdrowotnej, żądając, aby obejmował opiekę, jaką otrzymujesz od tego dostawcy poza siecią, tak jakby był on w sieci. Twój plan zdrowia może być gotowy, aby to zrobić, jeśli jesteś w trakcie skomplikowanego schematu leczenia, który jest administrowany lub obsługiwany przez tego dostawcę, lub jeśli Twój dostawca jest jedyną lokalną opcją dostarczenia leczenia, którego potrzebujesz.

Innym powodem, dla którego może na to pozwolić twój plan, jest pokazanie planu, dlaczego Twój dostawca jest lepszym wyborem dla tej usługi niż dostawca w sieci. Na przykład, czy masz dane dotyczące jakości, które pokazują, że chirurg ma znacznie mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych niż chirurg w sieci? Czy możesz pokazać, że ten chirurg jest znacznie bardziej doświadczony w wykonywaniu twoich rzadkich i skomplikowanych procedur? Jeśli chirurg sieciowy wykonał tylko 6-krotną procedurę, ale twój chirurg poza siecią zrobił to dwa razy w tygodniu przez dekadę, masz szansę przekonać swojego ubezpieczyciela.

Jeśli uda Ci się przekonać plan zdrowotny, że korzystanie z usług dostawcy usług poza siecią może zaoszczędzić pieniądze w dłuższej perspektywie, możesz wygrać odwołanie.

Zrozumienie szerokiej gamy dostawców może pomóc uniknąć niespodziewanych rachunków bilansowych

Rachunki salda niespodziewanego występują, gdy pacjent jest leczony w placówce w sieci, ale otrzymuje leczenie lub usługi od dostawcy spoza sieci. Na przykład, możesz mieć operację kolana w szpitalu w sieci swojego planu opieki zdrowotnej, a później dowiedzieć się, że dostawca trwałego sprzętu medycznego, którego szpital używał do zaopatrywania się w Twoje klamry i kule, nie jest objęty twoim ubezpieczeniem.

Tak więc, oprócz konieczności maksymalnego przekroczenia maksymalnej wysokości opłaty za Twój plan zdrowotny, możesz także zapłacić za sieć opłatę za kolano i kule, chodzik lub wózek inwalidzki, po zakończeniu korzystania z sieci. Chirurgia.

Im więcej wiesz o grupie usługodawców zajmujących się opieką medyczną, tym lepiej możesz być przygotowany, przynajmniej w sytuacjach nie awaryjnych. Niektóre państwa przyjęły przepisy ograniczające ekspozycję pacjentów na saldo fakturowania w sytuacjach, w których niektórzy dostawcy danego obiektu nie są częścią sieci ubezpieczeniowych, z którymi kontrakt ten kontraktuje.

Przepisy federalne weszły w życie w 2018 roku, mające zastosowanie do planów zdrowotnych zakupionych na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, które zapewniają pewną ochronę, gdy pacjenci są narażeni na niespodziewane naliczanie salda. Plany wymiany są wymagane, aby pobierać opłaty poza siecią od dodatkowych dostawców (tj. Dostawców, którzy są dodatkowymi usługami dla głównego dostawcy, który wykonuje procedurę) w kierunku limitu wewnątrz sieci na pokrycie kosztów zewnętrznych, chyba że ubezpieczyciel udzielił pacjentowi stosownego powiadomienia, aby poinformować go, że będzie musiał stawić czoła opłatom poza siecią.

Ale pacjent jest nadal odpowiedzialny za opłacanie opłat poza siecią, a przepisy nie wymagają żadnego ograniczenia tych opłat. Weźmy na przykład plan, w którym można odliczyć 5 000 USD w sieci oraz 7 000 USD na pokrycie kosztów poza siecią. Pacjent ma drobną operację, która kosztuje 4000 $ po rabacie negocjowanym przez ubezpieczyciela, ale zawiera dodatkowy rachunek 1500 $ od anestezjologa spoza sieci.Pacjent będzie musiał zapłacić rachunek anestezjologa, ale suma 5 500 $ zostanie zaliczona na poczet jego limitu w gotówce za rok, co oznacza, że ​​będzie musiał wydać tylko 1500 $, zanim jego ubezpieczenie zacznie płacić rachunki w sieci w całości.

Zapewnia to pewien poziom ochrony, ale nie posuwa się tak daleko, jak proponowali konsumenci, jeśli chodzi o ochronę pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda. Niektóre państwa same poradziły sobie z problemem, ale w większości stanów rachunki bilansowe niespodziewane wciąż są powszechne.

Generalnie im więcej pytań zadajesz przed czasem, tym lepiej. Zapytaj o udział w sieci ubezpieczeniowej dowolnego dostawcy, który może leczyć Ciebie - bezpośrednio lub pośrednio, jak w przypadku trwałych urządzeń medycznych, radiologów i laboratoriów. Zapytaj w szpitalu lub klinice, czy istnieje opcja dostawcy w sieci w każdym przypadku i wyrażaj chęć korzystania z dostawców w sieci - pamiętając, że "dostawca" wykracza daleko poza lekarza nadzorującego twoją opiekę.