Ubezpieczenie zdrowotne i wcześniejsze warunki

Wielu Amerykanów ma problemy zdrowotne, które firmy ubezpieczeniowe mogą zdefiniować jako wcześniej istniejących warunków. Warunkiem wcześniejszym jest istniejący problem zdrowotny przed ubiegasz się o polisę ubezpieczenia zdrowotnego lub rejestrujesz nowy plan zdrowotny.

Pod koniec dnia prywatne firmy ubezpieczeniowe i plany zdrowotne to firmy, które koncentrują się na wynikach finansowych. W ich najlepszym interesie leży zatem wykluczenie osób z wcześniej istniejącymi warunkami, nałożenie okresu oczekiwania przed rozpoczęciem ubezpieczenia lub nałożenie wyższych składek i wydatków z własnej kieszeni na pokrycie wcześniejszych warunków, ponieważ osoby te mogą kosztują ubezpieczyciela więcej w kosztach roszczeń. Jednak takie przepisy są niepopularne i utrudniają ludziom uzyskanie ochrony zdrowia, dlatego różne regulacje państwowe i federalne uregulowały tę kwestię na większości rynków ubezpieczeniowych.

Wcześniejszym stanem może być coś tak powszechnego jak wysokie ciśnienie krwi lub alergie, lub tak poważne jak rak, cukrzyca typu 2 lub przewlekłe astmy problemy zdrowotne, które dotykają dużej części populacji.

Przed 2014 rokiem, w większości stanów, indywidualny plan zdrowia rynkowego (rodzaj, który kupujesz sam, w przeciwieństwie do pozyskania od pracodawcy) może odmówić ubezpieczenia na wszystko, co wiąże się z twoim wcześniejszym stanem, obciąża Cię wyższymi składkami na podstawie twojej historii medycznej lub nawet całkowicie odrzucić aplikację. A jeśli zapisałeś się do planu pracodawcy, stawiłeś czoła potencjalnym okresom oczekiwania na pokrycie wcześniejszego ubezpieczenia na wypadek, gdybyś nie utrzymywał ciągłego ubezpieczenia przed zapisaniem się do nowego planu.

Ustawa o przystępnej cenie i wcześniejsze warunki

Jednym z wyróżników ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie, podpisanej w marcu 2010 r., Było zniesienie wcześniej istniejących wymogów dotyczących warunków narzuconych przez plany zdrowotne.

Od września 2010 r. Dzieciom w wieku poniżej 19 lat z wcześniej istniejącymi chorobami nie można było odmówić dostępu do planu opieki zdrowotnej ich rodziców, a firmy ubezpieczeniowe nie mogły już wykluczyć wcześniej istniejących warunków z ubezpieczenia zdrowotnego dziecka.

A począwszy od stycznia 2014 r. Wszystkie nowe plany dotyczące zdrowia medycznego (w tym te sprzedawane na giełdzie, a także plany sprzedane poza giełdą) musiały być objęte gwarancją, co oznacza, że ​​wcześniej istniejące warunki nie mogą być dłużej brane pod uwagę, gdy wnioskodawca się rejestruje. Składki mogą się różnić w zależności od wieku, kodu pocztowego, używania tytoniu i wielkości rodziny. Tak więc osoba w trakcie leczenia raka będzie płacić taką samą składkę jak sąsiadowi w tym samym wieku, który jest całkowicie zdrowy, a leczenie raka zostanie objęte nowym planem opieki zdrowotnej.

W dalszej części tego artykułu przyjrzymy się rozszerzeniu planów, które nie są głównym obszarem medycznym (i które nadal wykluczają wcześniejsze warunki) w ramach administracji Trumpa. Najpierw jednak przyjrzyjmy się, jak potraktowano istniejące wcześniej warunki przed wejściem w życie reformy ACA:

Wykluczenie wcześniejszego warunku przedakcesyjnego ACA

Pre-ACA, wcześniej istniejący warunek może mieć wpływ na ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli ubiegasz się o ubezpieczenie na indywidualnym rynku, niektóre zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zaakceptują Cię warunkowo, zapewniając wcześniejszy okres wyłączenia warunku lub pełne wykluczenie z wcześniejszego warunku.

Chociaż plan zdrowia zaakceptował ciebie i płaciłeś miesięczne składki, nie miałbyś zasięgu dla żadnej opieki lub usług związanych z twoim wcześniejszym stanem. W zależności od polisy i przepisów państwowych, okres wykluczenia może wynosić od sześciu miesięcy do trwałego wyłączenia.

Indywidualne plany rynkowe

Na przykład Lori była 48-letnią niezależną pisarką, uzyskując ubezpieczenie zdrowotne na indywidualnym rynku sprzed ACA. Ona ma wysokie ciśnienie krwi, które było dobrze kontrolowane na dwóch lekach. Postanowiła kupić własne ubezpieczenie zdrowotne obejmujące ubezpieczenie lekowe. Jedyny dostępny plan zdrowotny, jaki mogła znaleźć, miał 12-miesięczny okres wykluczenia z powodu wysokiego ciśnienia krwi. Przez pierwsze 12 miesięcy obowiązywania jej zasad wszystkie jej roszczenia (w tym wizyty u lekarza i leki) związane z jej wysokim ciśnieniem krwi były odrzucane. Jednak w tym pierwszym roku leczenia dostała również grypę i infekcję dróg moczowych, które zostały całkowicie pokryte, ponieważ nie były wcześniej występującymi chorobami.

Chociaż stosowane były tymczasowe wcześniej istniejące okresy wykluczenia, powszechne było również istnienie trwałych uprzednio wykluczonych warunków na indywidualnym rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z tymi wyłączeniami wcześniej istniejący warunek nigdy nie byłby objęty planem. Osoba, która złamała rękę podczas wypadu na snowboardzie w wieku nastoletnim, a skończyła na tytanowej wędce w ramieniu, mogła w późniejszym czasie otrzymać propozycję na indywidualnym rynku, ale z trwałym wykluczeniem na czymkolwiek związanym z "wewnętrzną fiksacją". (czyli pręt i dodatkowy sprzęt) w ramieniu.

Do czasu uchwalenia ACA, istniejące wykluczenia warunkowe stawały się coraz mniej powszechne, a podwyżki stawek ubezpieczeniowych zajmowały coraz częściej miejsce. Tak więc w powyższym przykładzie Lori towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych zgodziło się całkowicie pokryć Lori (w tym jej nadciśnienie), ale z premią, która była o 25 procent lub o 50 procent wyższa niż standardowa stawka dla kogoś w jej wieku.

Teraz, po wdrożeniu ACA, wcześniej istniejące warunki nie są już czynnikiem cenowym ani kwalifikowalności, a aplikacje ubezpieczeniowe nie pytają już o historię medyczną, gdy ludzie się rejestrują.

Plany sponsorowane przez pracodawcę

Jeśli otrzymywałeś ubezpieczenie w swojej pracy, w zależności od twojego pracodawcy i oferowanych planów zdrowotnych, mógł istnieć wcześniejszy okres wykluczenia. Jednakże okres wykluczenia został ograniczony do 12 miesięcy (18 miesięcy, jeśli zapisałeś się późno do planu opieki zdrowotnej) i dotyczył tylko warunków zdrowotnych, w przypadku których ubiegałeś się o leczenie w ciągu 6 miesięcy przed zapisaniem się do planu opieki zdrowotnej (te rozszerzone zabezpieczenia pod pracodawcą -ponsorowane plany zdrowotne były związane z HIPAA, omówionym poniżej).

Na przykład, 34-letni Mike dostał nową pracę po tym, jak był bezrobotny i nieubezpieczony przez prawie rok. Jego nowa firma umożliwiła pracownikom udział w planie opieki zdrowotnej po zakończeniu pierwszego okresu rozliczeniowego. Mike miał łagodną astmę i doznał kontuzji kolana grając w koszykówkę, kiedy miał 20 lat. Ale w ciągu sześciu miesięcy przed czasem, kiedy zapisał się do planu zdrowotnego swojego pracodawcy, nie miał wizyt u lekarza i nie przyjmował żadnych leków. W związku z tym nie podlegał żadnym okresom wykluczenia z powodu wcześniej istniejących warunków. Krótko po tym, jak zaczął pracować, jego astma pogorszyła się, ale był całkowicie objęty całą opieką związaną z astmą, ponieważ nie uznano go za istniejący wcześniej, ponieważ nie otrzymał leczenia w ciągu sześciu miesięcy przed rejestracją. w planie swojego pracodawcy.

Teraz, po wdrożeniu ACA, nie ma już znaczenia, czy Mike był objęty ubezpieczeniem przed przystąpieniem do planu nowego pracodawcy, czy też w miesiącach poprzedzających przystąpienie do planu zabiegał o leczenie w przypadku jakichkolwiek schorzeń - jego wcześniejsze warunki są objęte albo sposób.

HIPAA i pokrycie kredytowe

W 1996 r. Kongres uchwalił Ustawę o Przenoszalności Ubezpieczeń Zdrowotnych i Odpowiedzialności (HIPAA), ustawę, która zapewnia znaczną ochronę dla Ciebie i członków twojej rodziny, szczególnie gdy zapisujesz się do planu oferowanego przez pracodawcę. Te zabezpieczenia obejmują:

• Ograniczenia w wykorzystaniu wcześniej istniejących wyjątków warunkowych w planach zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę.
• Zapobiega dyskryminowaniu Twoich planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę poprzez odmowę pokrycia Cię lub naliczenie dodatkowych opłat za zasięg ubezpieczenia na podstawie problemów zdrowotnych twojego lub członka rodziny.
• Zwykle gwarantuje, że w przypadku zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, możesz odnowić ubezpieczenie niezależnie od warunków zdrowotnych w rodzinie.

Chociaż HIPAA nie ma zastosowania we wszystkich sytuacjach, prawo ułatwiło ludziom przejście od planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę do innego, niezależnie od wcześniej istniejących warunków.

I chociaż ochrona HIPAA nie obejmowała rynku prywatnego, niektóre państwa przyjęły regulacje, które pozwoliły osobom uprawnionym do HIPAA na zakup gwarantowanego ubezpieczenia na indywidualnym rynku (kwalifikacja HIPAA oznacza, że ​​dana osoba miała co najmniej 18 miesięcy wiarygodnego ubezpieczenia bez przerwa trwająca dłużej niż 63 dni, a ostatnia wiarygodna płatność objęta jest planem sponsorowanym przez pracodawcę, planem rządowym lub planem kościoła, a także osoba musi wyczerpać COBRA, jeśli była dostępna i nie może się kwalifikować w przypadku Medicare lub Medicaid).

Jednak w większości stanów, przed 2014 rokiem, jeśli osoby uprawnione przez HIPAA musiały kupić własne ubezpieczenie zdrowotne i istniały wcześniej istniejące warunki, ich jedyną opcją gwarantowaną była państwowa pula wysokiego ryzyka.

Chociaż administracja Trumpa i republikanie w Kongresie próbowali (bezskutecznie) uchylić i zastąpić ACA w 2017 r., Uchylenie ACA nie wpłynęłoby na HIPAA, która przed ACA istniała od prawie dwóch dekad.

Wiarygodne pokrycie

Ważną cechą HIPAA jest znany jako Wiarygodny zasięg. Zasiłek objęty kredytem to ubezpieczenie zdrowotne, które posiadałeś przed zarejestrowaniem się w nowym planie opieki zdrowotnej, o ile nie zostało przerwane przez okres 63 dni lub dłużej. Okres, w którym miałeś "zasłużony" ubezpieczenie zdrowotne, mógłby zostać wykorzystany do zrekompensowania wcześniejszego warunku wykluczenia z planu opieki zdrowotnej sponsorowanego przez pracodawcę, zanim ACA wyeliminuje wcześniej istniejące okresy wykluczenia.

Najważniejsze: Jeśli miałeś co najmniej 18 miesięcy ochrony zdrowia w poprzedniej pracy i zapisałeś się do sponsorowanego przez pracodawcę planu opieki zdrowotnej bez przerwy 63 dni lub więcej, twój nowy plan zdrowia nie może podlegać wcześniejszemu wykluczeniu warunku. Ta ochrona konsumentów już istniała przed ACA, a wysiłki mające na celu uchylenie i zastąpienie ACA (w 2017 r., Ale także potencjalne przyszłe wysiłki) nie miałyby wpływu na to postanowienie, ponieważ jest to część HIPAA, a nie ACA.

Na przykład Greg zdecydował się zmienić pracę, by uzyskać lepsze możliwości awansu. Pracował z rekruterem i znalazł nową pracę, którą rozpoczął dwa tygodnie po rezygnacji z poprzedniej pozycji. Jego nowa praca oferowała podobne ubezpieczenie zdrowotne, dostępne po pierwszym miesiącu pracy i zapisał się do planu rodzinnego. Chociaż Greg był w dobrym zdrowiu, jego żona cierpiała na cukrzycę typu 2, a jedno z jego dzieci miało astmę.

Greg pracował dla swojej poprzedniej firmy przez 2 lata, w tym czasie jego rodzina była objęta planem tego pracodawcy. Nie miał zasięgu w ciągu dwóch tygodni, kiedy był między zadaniami, i przez pierwszy miesiąc swojej nowej pracy, ale jego nieubezpieczony czas trwania był krótszy niż 63 dni. Więc pomimo wcześniejszych warunków zdrowotnych w jego rodzinie, plan zdrowia Grega nie był w stanie narzucić istniejącego wcześniej warunku wykluczenia.

Teraz, po wdrożeniu ACA, pracodawca Grega nie może narzucać wcześniej istniejących okresów oczekiwania na nowych zarejestrowanych, niezależnie od historii choroby czy historii ubezpieczenia zdrowotnego. Ale nawet bez ACA, rodzina Grega byłaby chroniona przed wcześniejszymi wyłączeniami i okresami oczekiwania, niż na HIPAA.

Wcześniej istniejące warunki i administracja Trump

Prezydent Trump prowadził kampanię na rzecz obietnicy uchylenia i zastąpienia ACA. Objął urząd z republikańską większością zarówno w Izbie Reprezentantów, jak iw Senacie, a republikańscy ustawodawcy naciskają na uchylenie ACA przez cały okres kadencji Administracji Obamy.

Ale kiedy rzeczywistość uchylenia była w zasięgu ręki, przywódcy Republiki Kongresu nie byli w stanie zebrać wystarczającego poparcia, aby uchwalić jakiekolwiek uchylone przez ACA rachunki, które zostały rozpatrzone w 2017 r. Izba uchwaliła Amerykańską Ustawę o Opiece Zdrowotnej w celu uchylenia części ACA, ale kilka wersów ustawy nie udało się uchwalić w Senacie, więc środek nie został uchwalony.

Umowa ACA nie została uchylona

Począwszy od 2018 r. Jedynym postanowieniem uchylonej ACA była kara indywidualna mandatu, z której uchylenie obowiązywało od 2019 r. Osoby nieubezpieczone w 2018 r. Nadal podlegają karze, ale osoby nieubezpieczone w 2019 r. I później nie ponoszą kary, chyba że ich państwo ją stosuje (Massachusetts miało już indywidualne mandaty przed ACA, DC i New Jersey utworzyły indywidualne mandaty na 2019 r. i później, a Vermont będzie mieć indywidualne mandaty od 2020 r.).

Niektóre podatki ACA (podatek od urządzeń medycznych, podatek Cadillac i podatek od ubezpieczeń zdrowotnych) zostały opóźnione na początku 2018 r. W ramach kontynuacji uchwały budżetowej, ale nie zostały uchylone.

Wszystkie zabezpieczenia konsumenckie ACA, w tym przepisy dotyczące wcześniej istniejących warunków, pozostały nienaruszone od 2018 r. W rzeczywistości było to wołanie o istniejące uprzednio obawy o stan, które skazały na uchylenie ACA w 2017 r., Z milionami ludzi kontaktując się z prawodawcami i wyrażając obawy, że osłabienie lub uchylenie ACA przywróci nas do czasów wcześniejszych wykluczeń dotyczących warunków i natarczywych pytań dotyczących historii choroby w odniesieniu do wniosków o ubezpieczenie zdrowotne.

Plany wykluczające istniejące wcześniej warunki stają się coraz bardziej powszechne ze względu na nowe przepisy federalne

Na razie ACA pozostaje nienaruszona, a główne wysiłki legislacyjne mające na celu uchylenie i zastąpienie tej ustawy zostały w dużej mierze wstrzymane. Prawdopodobnie pozostanie tak przez co najmniej kilka następnych lat, odkąd Demokraci uzyskali kontrolę nad Izbą Reprezentantów w wyborach w 2018 roku.

Ale administracja Trump wdrożyła nowe regulacje, które sprawiają, że ochrona zdrowotna zgodna z przepisami innych niż ACA jest bardziej dostępna. Obejmuje to stowarzyszeniowe plany zdrowotne dla małych firm i jednoosobowych właścicieli oraz krótkoterminowe plany zdrowotne dla osób fizycznych.

Stowarzyszeniowe plany zdrowotne

Dzięki rozszerzonemu dostępowi do planów zdrowotnych stowarzyszenia, zaproponowanych przez administrację Trumpa na początku 2018 r. I sfinalizowanych w czerwcu 2018 r., Małe grupy i osoby samozatrudnione mogą uzyskać ubezpieczenie na podstawie przepisów dotyczących dużych grup, które są znacznie bardziej zrelaksowane niż zasady dotyczące małych grup i indywidualnych przepisów rynkowych. zgodności z ACA. Jeśli chodzi o wcześniej istniejące warunki, duże plany grupowe nie muszą obejmować pokrycia wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, a ubezpieczyciele dużych grup mogą opierać składki na historii medycznej grupy, co nie jest dozwolone na rynkach indywidualnych lub na małych grupach.

Krótkoterminowe plany zdrowotne

Ponadto nowe regulacje dotyczące krótkoterminowych planów zdrowotnych, które zostały sfinalizowane w sierpniu 2018 r. I weszły w życie w październiku 2018 r., Umożliwiają ubezpieczycielom oferowanie "krótkoterminowych" planów z początkowymi warunkami do 364 dni, a całkowity czas trwania, w tym przedłużenia, do trzech lat. Państwa mogą nadal narzucać surowsze przepisy, a około połowa państw to robi (możesz kliknąć stan na tej mapie, aby zobaczyć, w jaki sposób krótkoterminowe plany zdrowotne są regulowane w danym państwie). Ale w państwach, które nie mają własnych regulacji, plany krótkoterminowe mogą potencjalnie być postrzegane jako alternatywa dla poważnego ubezpieczenia zdrowotnego - choć jest to alternatywa zapewniająca znacznie mniejszy zasięg, ale przy niższej cenie.

Definicja do 364 dni była już stosowana na poziomie federalnym przed 2017 r., Ale administracja Obamy zmieniła definicję, aby plany krótkoterminowe nie mogły trwać dłużej niż trzy miesiące (zasada Adama Obamy została sfinalizowana w 2016 r., ale nie zaczęło obowiązywać do 2017 r.). Jednak nowa zasada, zgodnie z którą plany krótkoterminowe mają całkowity czas trwania do trzech lat, jest nowa w ramach administracji Trumpa.

Jest to ważne, ponieważ plany krótkoterminowe zawsze były wyłączone z zasad ACA. Mogą one i czynią podstawową kwalifikowalność w historii medycznej, i mają tendencję do posiadania wykluczeń ogólnych dla wszystkiego, co dotyczy wcześniejszego stanu. Umożliwienie ludziom utrzymania tych planów przez okres do trzech lat (w krajach, w których ubezpieczyciele oferują tę opcję) oznacza, że ​​więcej osób będzie miało zasięg w ramach planów, które nie obejmują wcześniej istniejących warunków. Te plany będą oczywiście atrakcyjne tylko dla zdrowych ludzi, pozostawiając bardziej chorych w puli ubezpieczeń zgodnych z ACA. To z kolei zwiększy składki na rynku zgodnym z ACA (był to jasno określony czynnik, który spowodował wzrost stawek dla 2019 indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych na rynku krajowym). Jednak plany zgodne z ACA będą nadal uwzględniać wcześniej istniejące warunki.

Jeszcze zanim administracja Obamy ograniczyła krótkoterminowe plany do trzech miesięcy, niektóre państwa nie dopuściły ich wcale, a inne państwa ograniczyły je do sześciu miesięcy (liczba państw z ograniczeniami dotyczącymi czasu trwania planów krótkoterminowych wzrosła w 2018 r., a kilka państw sprzeciwiło się nowym zasadom federalnym). Niezależnie od dostępności osoby, które nabywają ubezpieczenie krótkoterminowe, nie są uważane za ubezpieczone w oczach ACA. Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne nie jest minimalnym obowiązkowym ubezpieczeniem, więc osoby, które korzystają z krótkoterminowych planów, podlegają indywidualnej karze mandatowej ACA. Jednak kara ta nie obowiązuje już od 2019 r., Ponieważ została uchylona prospektywnie w ramach ustawy o podatku GOP.Tak więc, chociaż niektórzy ludzie mogli odstąpić od krótkoterminowych planów przed 2017 r., Ponieważ chcieli uniknąć kary indywidualnej mandatu ACA, ta zachęta nie obowiązuje już od 2019 r.

Aby było jasne, ludzie nadal będą mogli uzyskać dostęp do indywidualnego rynku obejmującego istniejące uprzednio zabezpieczenia ACA. Ale kiedy legislacyjne próby uchylenia ACA zakończyły się niepowodzeniem, administracja Trump rozpoczęła prace nad złagodzeniem zasad poprzez działania regulacyjne. A kiedy plany, które nie obejmują wcześniej istniejących warunków i / lub podstawowych świadczeń zdrowotnych, stają się szerzej dostępne, na konsumentach spoczywa obowiązek upewnienia się, że w pełni rozumieją plan, który kupują.

Źródła: