Ubezpieczenie zdrowotne Rozsądna i zwyczajowa opłata

W przypadku ubezpieczenia zdrowotnego jednym terminem, z którym możesz się spotkać, jest rozsądna i zwyczajowa opłata. Ważne jest, aby zrozumieć, co to jest rozsądna i zwyczajowa opłata, i jak wpływa ona na kwotę, jaką zapłacisz za opiekę.

Przegląd

Rozsądną i zwyczajową opłatą jest kwota, którą określona firma ubezpieczeniowa (lub ubezpieczony w ramach samozwańczego ubezpieczenia zdrowotnego) ustala jako normalny lub dopuszczalny zakres płatności za konkretną usługę zdrowotną lub procedurę medyczną. Rozsądne i zwyczajowe opłaty działają w określonych obszarach geograficznych, a dokładna liczba takich opłat zależy od lokalizacji usługi.

Ubezpieczyciel przyjrzy się przeciętnej opłacie, którą pobierają wszyscy dostawcy usług zdrowotnych z danego obszaru za określoną usługę, i opłaci uzasadnioną i zwyczajową opłatę od tej kwoty. Ogólnie rzecz biorąc, ubezpieczyciel nie zapłaci więcej niż uzasadniona i zwyczajowa opłata za daną usługę, niezależnie od wysokości rachunków usługodawcy medycznego.

Zarządzane plany opieki: Rozsądne i zwyczajowe opłaty Ubiegaj się o opiekę poza siecią

Prawie wszystkie plany zdrowotne w tych dniach to zarządzane plany opieki (HMO, PPO, EPO lub plany POS). W zarządzanych planach opieki, dopóki pacjenci pozostają w sieci dostawcy usług zdrowotnych, nie muszą martwić się o kwotę uznawaną za rozsądną i zwyczajową. Zamiast tego firma ubezpieczeniowa wynegocjuje z dostawcą ustaloną stawkę. Ta wynegocjowana stawka jest podobna do rozsądnej i zwyczajowej stawki, z tym że różni się między dostawcami, nawet w tym samym obszarze geograficznym i dla tej samej firmy ubezpieczeniowej. Dzieje się tak, ponieważ istnieją inne czynniki związane z ustalaniem wynegocjowanej stawki, w tym takie rzeczy, jak wielkość biznesu, który firma ubezpieczeniowa ma wysłać do dostawcy i wyniki osiągnięte przez dostawcę.

Kiedy pacjent w zarządzanym planie opieki otrzymuje leczenie od dostawcy medycznego wewnątrz sieci, kwota, jaką musi zapłacić pacjent, jest obliczana na podstawie wynegocjowanej stawki i jest ograniczona przez kwotę odliczenia, copay, współubezpieczenia lub -pocket maximum.

Jeśli jednak plan pacjenta obejmuje opiekę poza siecią (zwykle tylko plany POS i PPO), rozsądna i zwyczajowa opłata wejdzie w grę, gdy pacjent wyjdzie poza sieć. Dzieje się tak dlatego, że dostawca spoza sieci nie podpisał żadnych umów z firmą ubezpieczeniową, a więc nie ma wynegocjowanej stawki.

Niektóre przykłady pokazują, jak to działa

Dinesh ma wysoki plan odliczeń zdrowotnych (HDHP) z odliczeniem 5000 $ i siecią PPO. Jego plan opieki zdrowotnej pokryje koszty opieki profilaktycznej przed potrąceniem. Idzie do lekarza w sieci, który pobiera 300 dolarów za opiekę, jaką otrzymuje Dinesh. Jednak ubezpieczyciel Dinesh i jego lekarz już ustalili cenę negocjowaną w wysokości 220 USD za tę usługę. Tak więc lekarz wypisuje pozostałe 80 $, a Dinesh musi zapłacić 220 $, które wlicza się do jego odliczenia.

Teraz powiedzmy, że Dinesh ma duże roszczenie w dalszej części roku i spełnia swój całkowity koszt odliczenia. W tym momencie jego plan zdrowia zaczyna płacić 80 procent jego kosztów w sieci i 60 procent jego kosztów poza siecią. Potem decyduje się na wizytę u lekarza, który nie jest w sieci jego planu opieki zdrowotnej. Jego ubezpieczyciel zapłaci 60 procent, ale to nie znaczy, że zapłaci 60 procent tego, co pobiera lekarz poza siecią. Zamiast tego zapłacą 60 procent rozsądnej i zwyczajowej kwoty.

Więc jeśli lekarz pobiera opłatę w wysokości 500 USD, ale ubezpieczyciel Dinesh ustala, że ​​rozsądna i zwyczajowa kwota wynosi tylko 350 USD, jego plan zdrowotny zapłaci 210 USD, co stanowi 60 procent z 350 USD. Ale lekarz nadal oczekuje, że dostanie pełne 500 USD, ponieważ nie podpisała umowy, która zgodziła się na niższą cenę. Więc po tym, jak ubezpieczyciel Dinesh zapłaci 210 $, lekarz może wystawić rachunek Dinesh za pozostałe 290 $. W przeciwieństwie do lekarza wewnątrz sieci, który musi odpisać kwotę opłaty powyżej stawki negocjowanej w sieci, dostawca poza siecią nie jest zobowiązany do spisania żadnej kwoty powyżej rozsądnej i zwyczajowej kwoty. Należy pamiętać, że niektóre stany wdrożyły zasady chroniące konsumentów przed uważanym za "zaskoczenie" fakturowaniem salda, które ma miejsce, gdy pacjent udaje się do szpitala wewnątrz sieci, ale następnie otrzymuje leczenie od dostawcy spoza sieci podczas pobytu w sieci obiekt.

Plany odszkodowawcze: Rozsądne i zwyczajowe opłaty mają zastosowanie, ale bardzo niewiele osób ma te plany

Według analizy przeprowadzonej przez Kaiser Family Foundation w 2017 r. W sprawie sponsorowanych przez pracodawcę planów zdrowotnych, mniej niż 1% objętych pracowników ma tradycyjne plany odszkodowawcze - prawie każdy z nich zarządził opieką ubezpieczeniową (zmieniło się to w ciągu ostatnich kilku dekad, ubezpieczenie od odpowiedzialności spadło z korzyść, jako że ubezpieczyciele zdrowotni zwracają się do opieki zarządzanej w celu ograniczenia kosztów i poprawy wyników leczenia pacjentów).

Ale tradycyjne plany odszkodowawcze działają inaczej.Nie mają sieci dostawców, więc nie ma również negocjowanych cen sieci. Uczestnicy mogą zobaczyć dowolnego lekarza, którego wybiorą, a po tym, jak pacjent płaci udział własny, plan odszkodowawczy zwykle płaci pewien procent kosztów. Jednak plan odszkodowawczy płaci procent rozsądnych i zwyczajowych kosztów, a nie procent kwoty rachunków usługodawcy medycznego. Można to uznać za podobny do scenariusza poza siecią opisanego powyżej, ponieważ każdy lekarz jest poza siecią z planem odszkodowania.

Podobnie jak w przypadku dostawców spoza sieci, kiedy pacjenci zarządzają planami opieki, pacjent z ubezpieczeniem odpowiada za opłaty lekarza przekraczające kwotę, którą płaci ubezpieczyciel. Dostawca usług medycznych nie jest zobowiązany do zaakceptowania rozsądnych i zwyczajowych opłat jako pełnej opłaty i może wysłać pacjentowi rachunek za to, co zostało, po tym, jak plan odszkodowawczy pokryje ich część. Pacjenci mogą negocjować bezpośrednio z dostawcą usług medycznych w takich okolicznościach - niektórzy zmniejszą całkowity rachunek, jeśli pacjent płaci gotówką, na przykład, lub zgodzą się na zorganizowanie gry płatniczej.

Procedury stomatologiczne

Plany odszkodowawcze są bardziej powszechne w ubezpieczeniach stomatologicznych niż w ubezpieczeniach zdrowotnych, ale większość ubezpieczycieli stomatologicznych korzysta obecnie z zarządzanych sieci opieki, a plany odszkodowań stanowią niewielki fragment całości.

Podobnie jak w przypadku planu świadczeń zdrowotnych lub opieki poza siecią w planie zdrowotnym PPO lub POS, ubezpieczenie stomatologiczne działa na podstawie uzasadnionych i zwyczajowych opłat. Plan będzie zazwyczaj podlegał odliczeniu, a następnie zostanie wypłacony procent uzasadnionej i zwyczajowej opłaty za daną usługę dentystyczną. Pacjent będzie odpowiedzialny za opłacenie pozostałej części opłaty dentystycznej.

Gdy stosowane są Rozsądne i Zwyczajowe Opłaty, możesz żądać zwrotu od swojego Ubezpieczyciela

Kiedy twój plan zdrowia wykorzystuje rozsądne i zwyczajowe opłaty (w przeciwieństwie do stawki negocjowanej w sieci), oznacza to, że nie ma żadnej umowy sieciowej między twoim planem zdrowotnym a dostawcą usług medycznych, z którego korzystasz. Dzieje się tak albo dlatego, że wychodzisz poza sieć twojego planu, albo masz plan odszkodowawczy (pamiętaj, że jeśli masz plan zdrowotny, który w ogóle nie obejmuje opieki poza siecią, co zwykle ma miejsce w przypadku HMO i EPO, masz zamiar zapłacić pełny rachunek, jeśli przejdziesz poza sieć, rozsądne i zwyczajowe opłaty nie będą częścią równania, ponieważ twój ubezpieczyciel nic nie zapłaci).

Kiedy dostawca usług medycznych nie ma umowy z ubezpieczycielem, może nie być skłonny do przesłania rachunku ubezpieczycielowi. Zamiast tego mogą oczekiwać, że zapłacicie je w całości (należy pamiętać, że będzie to wszystko, co pobierają - a nie uzasadniona i zwyczajowa opłata), a następnie ubiegać się o zwrot kosztów od firmy ubezpieczeniowej.

Jeśli otrzymujesz opiekę medyczną od usługodawcy, który nie ma umowy umownej z twoją firmą ubezpieczeniową, upewnij się, że rozumiesz z góry, jak będzie działał rachunek. Jeśli będziesz musiał zapłacić pełny rachunek, a następnie zażądać częściowego zwrotu kosztów od swojego ubezpieczyciela, lekarz może pozwolić ci zapłacić część z góry, a następnie czekać, aż resztę zapłacisz, dopóki nie otrzymasz zwrotu od swojego ubezpieczyciela. Ale znowu, to jest coś, co chcesz z góry uporządkować, aby ty i twoi dostawcy usług medycznych byli na tej samej stronie.

Znany również jako: Rozsądna i zwyczajowa opłata jest również powszechnie określana jako zwykła opłata, rozsądna opłata i zwyczajowa opłata.