Diagnostyczne grupowanie powiązane i jak to działa

DRG, czyli grupowanie związane z diagnostyką, to sposób, w jaki Medicare i niektóre towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych kategoryzują koszty hospitalizacji i ustalają, ile należy zapłacić za pobyt pacjenta w szpitalu. Zamiast płacić szpitalowi za opiekę nad hospitalizowanym pacjentem, Medicare płaci szpitalowi stałą kwotę na podstawie DRG lub diagnozy pacjenta.

Jeśli szpital traktuje pacjenta, wydając mniej niż płatność DRG, przynosi zyski. Jeśli szpital wydaje więcej niż płatność DRG lecząc pacjenta, traci pieniądze.

tło

Wiele lat temu, kiedy przebywałeś w szpitalu, szpital wysłał rachunek do Medicare lub twojej firmy ubezpieczeniowej, która zawierała opłaty za każdą taśmę-band, zdjęcie rentgenowskie, gazetę z alkoholem, basen i aspirynę, a także opłatę za pokój za każdego dnia byłeś w szpitalu.

Zachęciło to szpitale do hospitalizacji tak długo, jak to możliwe i do robienia jak największej ilości pacjentów podczas pobytu w szpitalu. W końcu im dłużej przebywałeś w szpitalu, tym więcej pieniędzy zrobił szpital na podstawie opłat za pokój. Im więcej procedur wykonałeś podczas pobytu w szpitalu, tym więcej użyłeś bandaży, promieni rentgenowskich i wymazów z alkoholu.

W miarę wzrostu kosztów opieki zdrowotnej rząd szukał sposobu na kontrolowanie kosztów, a jednocześnie zachęcał szpitale do bardziej efektywnej opieki. Co spowodowało DRG. Począwszy od 1980 roku, DRG zmieniły sposób, w jaki Medicare płaci szpitale.

Zamiast płacić za każdy dzień pobytu w szpitalu i za każdy używany pasm, Medicare płaci pojedynczą kwotę za hospitalizację zgodnie z DRG, która zależy od wieku, płci, diagnozy i procedur chirurgicznych.

Wyzwania Medicare

Chodzi o to, że każdy DRG obejmuje pacjentów, którzy mają klinicznie podobne diagnozy i których opieka wymaga podobnej ilości zasobów do leczenia. System DRG ma na celu standaryzację refundacji szpitali, biorąc pod uwagę lokalizację szpitala, rodzaj pacjentów leczonych i inne czynniki regionalne.

Wdrożenie systemu DRG nie obywało się bez wyzwań. Metodologia refundacji wpłynęła na wyniki wielu prywatnych szpitali, prowadząc niektórych do kierowania swoich zasobów do usług o wyższych dochodach.

Aby temu przeciwdziałać, ustawa Affordable Care Act (ACA) wprowadziła reformy płatności w ramach programu Medicare, w tym płatności pakietowe i organizacje odpowiedzialne za opiekę (ACO). Mimo to DRG pozostają strukturą systemu płatności szpitalnych Medicare.

Jak obliczane są płatności DRG

Medicare rozpoczyna od obliczenia średniego kosztu zasobów niezbędnych do leczenia pacjentów Medicare w danym DRG. Ta stopa bazowa jest następnie korygowana na podstawie różnych czynników, w tym indeksu płac dla danego obszaru (na przykład szpital w NYC płaci wyższe wynagrodzenie niż na przykład szpital w wiejskim Kansas, co znajduje odzwierciedlenie w stawce płatności, jaką otrzymuje każdy szpital; dla tego samego DRG).

W przypadku szpitali na Alasce i na Hawajach nawet część kwoty płatności podstawowej dla DRG bez wynagrodzenia jest korygowana o współczynnik kosztów utrzymania. Istnieją również korekty w płatności bazowej DRG, jeśli szpital leczy dużą liczbę pacjentów nieubezpieczonych lub jest to szpital dydaktyczny.

Podstawowe koszty DRG są przeliczane corocznie i przekazywane do szpitali, ubezpieczycieli i innych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną za pośrednictwem Centrów Opieki Medycznej i Usług Medicaid (CMS).

Przykład działania DRG

Uproszczona wersja wygląda tak: Pan Koff i pan Flemm zostali przyjęci do tego samego szpitala w celu leczenia zapalenia płuc. Pan Koff został potraktowany i zwolniony za dwa dni. Hospitalizacja pana Flemma trwała 10 dni.

Ponieważ pan Koff i pan Flemm mają tę samą diagnozę, mają ten sam DRG. Opierając się na tym DRG, Medicare płaci szpitalowi taką samą kwotę dla pana Koffa, co dla pana Flemma, mimo że szpital wydał więcej pieniędzy, zapewniając Panu Flemmowi 10 dni opieki, niż zapewniając dwudniową opiekę panu Koffowi.

W przypadku DRG, Medicare płaci za hospitalizację w oparciu o diagnozę, że pacjent był hospitalizowany w celu leczenia, nie w oparciu o to, ile szpital zrobił w celu leczenia pacjenta, jak długo pacjent był hospitalizowany lub ile szpital spędził na opiece nad pacjentem.

W przypadku pana Koffa szpital mógł osiągnąć niewielki zysk. Płatności oparte na systemie DRG były prawdopodobnie nieco większe niż rzeczywisty koszt dwudniowego pobytu pana Koffa.

W przypadku pana Flemma szpital prawdopodobnie stracił pieniądze. Z pewnością kosztowało to szpital więcej opieki nad panem Flemmem przez 10 dni niż płatność oparta na systemie DRG.

Wpływ DRG na opiekę zdrowotną

System płatności DRG zachęca szpitale do większej skuteczności w leczeniu pacjentów i odbiera zachęty dla szpitali do leczenia pacjentów. Jest to jednak obosieczny miecz, ponieważ szpitale są teraz chętne do zwolnienia pacjentów tak szybko, jak to możliwe, a czasami są oskarżani o wypuszczanie pacjentów do domu, zanim będą na tyle zdrowi, aby bezpiecznie wrócić do domu.

W Medicare obowiązują zasady, które penalizują szpital, jeśli pacjent zostanie ponownie przyjęty z tą samą diagnozą w ciągu 30 dni. Ma to na celu zniechęcenie do wczesnego wypisu, czyli praktyki często stosowanej w celu zwiększenia wskaźnika rotacji zajętości łóżka.

Dodatkowo, w niektórych grupach DRG, szpital musi dzielić część płatności DRG z placówką rehabilitacyjną lub domowym zakładem opieki zdrowotnej, jeśli odprowadza pacjenta do stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub z pomocą w domu.

Ponieważ pacjent może zostać wypisany ze szpitala wcześniej z pomocą stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, szpital jest chętny do zrobienia tego, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że osiągnie zysk z płatności DRG. Jednak Medicare wymaga od szpitala udostępnienia części płatności DRG placówce rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, aby zrekompensować dodatkowe koszty związane z tymi usługami.

Jak DRG określa, co jest wypłacane w szpitalu