Omówienie formularza roszczenia billingowego UB-04

Ujednolicony formularz rozliczeniowy UB-04 jest standardowym formularzem roszczenia, który może być wykorzystany przez dowolnego dostawcę instytucjonalnego w celu wystawiania rachunków za oświadczenia zdrowotne i zdrowotne. Jest wydrukowany czerwonym atramentem na białym standardowym papierze. Opracowany przez Centers for Medicare i Medicaid (CMS), formularz stał się standardową formą stosowaną przez wszystkich ubezpieczycieli.

National Uniform Billing Committee i American Hospital Association projektują i modyfikują specyfikacje oficjalnego elektronicznego zestawu danych UB-04. Publikują podręcznik UB-04.

Kto może zgodzić się na rachunek za pomocą UB-04?

Każdy dostawca instytucjonalny może wykorzystać UB-04 do rozliczeń medycznych. To zawiera:

• Wspólnotowe ośrodki zdrowia psychicznego
• Kompleksowe zaplecze ambulatoryjne rehabilitacyjne
• Krytyczne szpitale dostępu
• Zaburzenia czynności nerek na etapie końcowym
• Ośrodki zdrowia o kwalifikacjach federalnych
• Laboratoria zgodności tkankowej
• Agencje zdrowia w domu
• Hospicjum
• Szpitale
• Indyjskie zakłady opieki zdrowotnej
• Organizacje zaopatrujące organy
• Usługi fizjoterapii ambulatoryjnej
• Usługi terapii zajęciowej
• Usługi w zakresie patologii mowy
• Religijne niemedyczne instytucje opieki zdrowotnej
• Wiejskie kliniki zdrowia
• Wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie

Wskazówki dotyczące przygotowania UB-04

Aby wypełnić formularz dokładnie i całkowicie, pamiętaj:

• Sprawdź u każdego ubezpieczyciela, jakie dane są wymagane.
• Upewnij się, że wszystkie dane zostały wprowadzone poprawnie i dokładnie we właściwych polach.
• Wprowadź informacje o ubezpieczeniu, w tym imię i nazwisko pacjenta dokładnie tak, jak widnieje na karcie ubezpieczenia.
• Używaj poprawnych kodów diagnostycznych (ICD-9 lub ICD-10) i kodów procedur (CPT / HCPCS) za pomocą modyfikatorów, gdy jest to wymagane.
• Używaj tylko adresu fizycznego dla pola lokalizacji obiektu serwisowego.
• Podaj informacje o identyfikatorze krajowego dostawcy (NPI) tam, gdzie jest to wskazane.

Bardziej szczegółowe instrukcje można znaleźć na stronie www.cms.gov lub www.nubc.org.

Pola UB-04

Na UB-04 jest 81 pól lub linii. Są one określane jako lokalizatory formularzy lub "FL". Każdy lokalizator formularza ma wyjątkowy cel.

• Lokalizacja formularza 1: Nazwa dostawcy rozliczeń, adres, miasto, województwo, kod pocztowy, telefon, faks i kod kraju
• Lokalizator formularzy 2: Nazwa, adres, miasto, województwo, kod pocztowy i identyfikator dostawcy płatności, jeśli różni się on od pola 1
• Lokalizacja formularza 3: Numer kontrolny pacjenta i numer rekordu medycznego dla placówki
• Lokalizacja formularza 4: Rodzaj rachunku (TOB). Jest to czterocyfrowy kod zaczynający się od zera, zgodnie z wytycznymi Narodowego Komitetu ds. Bilingów.
• Lokalizacja formularza 5: Federalny numer podatkowy dla twojego zakładu
• Lokalizator formularzy 6: Zestawienie dat i godzin dla usługi objętej roszczeniem, w formacie MMDDYY (miesiąc, dzień, rok).
• Lokalizacja formularza 7: Nie w użyciu
• Lokalizacja formularza 8: Nazwisko pacjenta w formacie Last, First, MI
• Lokalizator formularzy 9: Adres ulicy pacjenta, miasto, województwo, kod pocztowy i kod pocztowy
• Lokalizator formularzy 10: Data urodzenia pacjenta w formacie MMDDCCYY (miesiąc, dzień, wiek, rok)
• Lokalizator formularzy 11: Płeć pacjenta (M, F lub U)
• Lokalizator formularzy 12: Data przyjęcia w formacie MMDDCCYY
• Lokalizator formularzy 13: Godzina przyjmowania za pomocą dwucyfrowego kodu od 00 do północy do 23 na 11 pm.

• Lokalizator formularzy 14: Rodzaj wizyty: 1 dla nagłych wypadków, 2 dla pilnych, 3 dla obieralnych, 4 dla noworodków, 5 dla urazów, 9 dla informacji niedostępnych.
• Lokalizacja formularza 15: Punkt początkowy (źródło przyjmowania)
• Lokalizacja formularza 16: Godzina zwolnienia w tym samym formacie co wiersz 13.
• Lokalizacja formularza 17: Status rozładowania za pomocą dwucyfrowych kodów z podręcznika NUBC.
• Lokalizator formularzy 18-28: Kody warunkowe wykorzystujące dwucyfrowe kody z podręcznika NUBC dla maksymalnie 11 wystąpień.
• Lokalizator formularzy 29: Stan wypadku (jeśli dotyczy) z wykorzystaniem dwucyfrowego kodu stanu
• Lokalizator formularzy 30: Nie w użyciu
• Lokalizator formularzy 31-34 Kody i daty zdarzeń za pomocą instrukcji NUBC dla kodów
• Lokalizator formularzy 35-36: Kody i daty występowania zdarzeń w formacie MMDDYY
• Lokalizator formularzy 37: Nie w użyciu
• Lokalizator formularzy 38: Odpowiedzialna nazwa i adres strony
• Lokalizator formularzy 39-41: Kody wartości i kwoty dla szczególnych okoliczności z podręcznika NUBC
• Lokalizator formularzy 42: Kody przychodów z podręcznika NUBC
• Lokalizator formularzy 43: Opis kodu przychodu, numer zwolnienia z badania urządzenia (IDE) lub rabat na leki NEC (krajowy kod antydopingowy)

• Lokalizator formularzy 44: HCPCS (system kodowania procedur wspólnych dla opieki zdrowotnej), stawki zakwaterowania, HIPPS (system przyszłych płatności ubezpieczenia zdrowotnego)
• Lokalizator formularzy 45: Daty usługi
• Lokalizator formularzy 46: Jednostki serwisowe
• Lokalizator formularzy 47: Razem opłaty
• Lokalizator formularzy 48: Opłaty nieobjęte ubezpieczeniem
• Lokalizator formularzy 49: Strona i data utworzenia
• Lokalizator formularzy 50: Identyfikacja płatnika (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 51: ID planu zdrowotnego (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 52: Publikacja informacji (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 53: Przypisanie świadczeń (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 54: Wcześniejsze płatności (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 55: Szacowana kwota należna (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) Trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 56: Krajowy identyfikator dostawcy usług rozliczeniowych (NPI)
• Lokalizator formularzy 57: Inny identyfikator dostawcy (a) Podstawowy, (b) Średni i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 58: Nazwa ubezpieczonego (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 59: Relacja pacjenta (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 60: Unikalny numer ubezpieczonego (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 61: Nazwa grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 62: Numer grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 63: Kod autoryzacji leczenia (a) Podstawowy, (b) Wtórny i (c) Trzeciorzędowy
• Lokalizator formularzy 64: Numer kontrolny dokumentu nazywany również numerem kontroli wewnętrznej (a) Podstawowy, (b) Dodatkowy i (c) Numer trzeci
• Lokalizator formularzy 65: Nazwa pracodawcy ubezpieczonego (a) Podstawowa, (b) Wtórna i (c) trzeciorzędowa
• Lokalizator formularzy 66: Kody diagnostyczne (ICD)
• Lokalizator formularzy 67: Kod diagnozy zasad, inne diagnozy i wskaźniki obecności na wstępie (POA)
• Lokalizator formularzy 68: Nie w użyciu
• Lokalizator formularzy 69: Przyjmowanie kodów diagnostycznych
• Lokalizator formularzy 70: Powód dla pacjenta dla kodów wizyty
• Lokalizator formularzy 71: Kod perspektywicznego systemu płatności (PPS)
• Lokalizator formularzy 72: Zewnętrzna przyczyna kodu urazu i wskaźnik POA
• Lokalizacja formularza 73: Nie w użyciu
• Lokalizator formularzy 74: Inny kod procedury i data
• Lokalizator formularzy 75: Nie w użyciu
• Lokalizator formularzy 76: Udział NPI dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
• Lokalizator formularzy 77: Lekarz operacyjny NPI, ID, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
• Lokalizator formularzy 78: Inny dostawca NPI, ID, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
• Lokalizator formularzy 79: Inny dostawca NPI, ID, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
• Lokalizator formularzy 80: Uwagi
• Lokalizator formularzy 81: Kod taksonomii i kwalifikator