Reforma republikańskiej służby zdrowia i wcześniejsze pokrycie stanu

Rok 2017 był burzliwym rokiem dla reformy służby zdrowia, ale praktycznie wszystkie wysiłki prowadzone przez GOP w celu zlikwidowania ustawy o przystępnej cenie (ACA, często określanej jako Obamacare) zakończyły się niepowodzeniem. Jest mało prawdopodobne, że rodzaj uchylania i zamiany rachunków, które zostały wprowadzone w 2017 r., Pojawi się ponownie w 2018 r., Ale przyszłość ACA i reformy systemu opieki zdrowotnej są nadal niepewne w ramach administracji Trumpa i Kongresu Republikańskiego.

Jednym z problemów, który był frontem i centrum, są wcześniej istniejące warunki.ACA zlikwidowała ubezpieczenie medyczne na indywidualnych i małych grupach ubezpieczeń zdrowotnych, dzięki czemu indywidualne i małe grupy ubezpieczeniowe są obecnie wydawane wszystkim wnioskodawcom niezależnie od historii medycznej i bez zmian cenowych w zależności od stanu zdrowia.

Jest to dar dla ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami i małych firm o znaczących historiach dotyczących roszczeń medycznych, a także zapewnia spokój ducha ludziom bez wcześniej istniejące warunki, ponieważ w każdej chwili mogą wystąpić warunki medyczne, czasem bez ostrzeżenia.

Łatwo zrozumieć, dlaczego pokrycie istniejących wcześniej warunków było jednym z najbardziej popularnych aspektów ACA. Ale jest to również jeden z przepisów, które spowodowało wzrost kosztów indywidualnego pokrycia rynku. Subsydia premium zrównoważyły ​​te koszty dla zdecydowanej większości osób objętych ubezpieczeniem za pośrednictwem giełd, ale dla tych, którzy nie otrzymują dotacji (w tym dla wszystkich, którzy kupują ubezpieczenie poza giełdami), składki z pewnością mogą stanowić duże obciążenie.

Dlatego pomimo popularności zasad ACA, które wymagają planów zdrowotnych, aby uwzględnić istniejące wcześniej warunki, problem pozostaje dość kontrowersyjny. Niektóre z przepisów, które zaproponowali ustawodawcy GOP, spowolniłyby różne aspekty powszechnej ochrony ACA dla ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, i ważne jest, aby zrozumieć, jak to będzie działać, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że oficjalne oświadczenia na temat tych aktów prawnych ogólnie oferują frazesy o tym, w jaki sposób ludzie z wcześniej istniejącymi warunkami będą nadal objęci.

AHCA i wcześniejsze warunki

4 maja 2017 r. Republikanie House przejęli amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA) i przesłali ją do Senatu. AHCA była rezultatem rezolucji budżetowej ze stycznia 2017 r., Która zaleciła komitetom Kongresu opracowanie przepisów dotyczących pojednania, aby uchylić związane z wydatkami aspekty ACA (takie jak subsydia, rozszerzenie Medicaid, uprawnienia indywidualne i pracodawcy).

Ustawy o pojednaniu są odporne na obstrukcje, więc potrzebują zwykłej większości w Senacie. Są one jednak ograniczone do przepisów, które bezpośrednio wpływają na wydatki federalne, a zatem nie mogą odnosić się do wszystkich aspektów ustawy o przystępnej cenie. Prawnicy wyrazili wątpliwość, czy przepis pozwalający na obniżenie istniejących wcześniej warunków ochrony ACA byłby dozwolony w Senacie jako rachunek uzgadniający.

Jednak poprawka do AHCA MacArthura, dodana w kwietniu w Izbie w celu pozyskania konserwatywnych przedstawicieli, byłaby właśnie taka. W związku z tym przyjęto założenia, że ​​projekt ustawy musiałby ulec znacznej zmianie w celu objęcia Senatu. Ostatecznie Senat Republikanie zaproponowali cztery różne wersje projektu ustawy, z których wszystkie nie udało się uchwalić (uchylenie "chudego", Ustawa o pojednaniu w ramach lepszej opieki, ustawa o pojednaniu w sprawie Obamacare oraz poprawka Graham-Cassidy-Heller-Johnson).

W rezultacie nie powiodły się wysiłki na rzecz uchylenia i zastąpienia dużych części ACA w 2017 roku. Prawodawcy GOP zdołali uchylić indywidualną karę mandatu ACA w ramach ich ustawy podatkowej, która została uchwalona w grudniu 2017 r., Ale uchylenie wchodzi w życie dopiero w 2019 r. (W 2018 r. Nadal obowiązuje kara za nieubezpieczenie).

Większość pozostałej części ACA pozostaje nienaruszona na początku 2018 r., W tym przepisu ACA, który wymaga od ubezpieczycieli obniżenia kosztów ponoszonych z kieszeni dla zarejestrowanych osób o niższych dochodach. Te redukcje podziału kosztów (CSR) nie są już bezpośrednio finansowane przez rząd federalny, ale korzyści są nadal dostępne dla uprawnionych rejestrujących.

Ale debaty nad reformą systemu opieki zdrowotnej jeszcze się nie zakończyły i nie jest jasne, jak wiele z ACA można było rozłożyć na części lub zmienić w nadchodzących miesiącach za pośrednictwem fragmentarycznych przepisów i / lub zarządzeń wykonawczych. Dlatego ważne jest, aby zrozumieć wcześniejsze starania mające na celu zmianę zasad dotyczących wcześniej istniejących warunków, ponieważ moglibyśmy zobaczyć podobne wysiłki w przyszłości.

Poprawka MacArthura

W kwietniu 2017 r., Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey) wprowadził poprawkę do AHCA, mającą na celu pozyskanie wsparcia od ultra-konserwatywnego House Freedom Caucus. Udało się, a wsparcie ze Stowarzyszenia Wolności ostatecznie dało wystarczającą liczbę głosów, aby AHCA mogła przejść do Izby.

Poprawka MacArthura pozwoliłaby państwom ubiegać się o odstąpienie - pod czymś, co wydawało się być łagodnym procesem zatwierdzania - który pozwoliłby im zmienić kilka zabezpieczeń konsumentów ACA:

• Osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które zapisały się w indywidualnych planach rynkowych z luką w zasięgu (co najmniej 63 dni w ciągu poprzednich 12 miesięcy) podlegałyby składkom na podstawie ich historii medycznej przez pierwsze 12 miesięcy w ramach nowej polisy. Nie było ograniczeń co do wysokości tych składek, co mogło spowodować niedofinansowanie pokrycia niektórych wnioskodawców, w zależności od ich historii medycznej. To zniesienie mogłoby zastąpić 30-procentowy wzrost składki o jeden rok (bez względu na historię choroby), którą AHCA wdrożyłaby, gdyby indywidualni wnioskodawcy rynkowi złożyli wniosek o lukę w zakresie pokrycia.
• AHCA zażądała składek, które byłyby pięciokrotnie wyższe dla osób starszych (50-64 lata) niż dla młodszych dorosłych. Poprawka MacArthura pozwoliłaby państwom na zignorowanie tego wskaźnika i stworzenie zamiast tego wyższego. Perspektywa, że ​​ACA ogranicza stosunek do 3: 1, co oznacza, że ​​starsi ludzie nie mogą być obciążani więcej niż trzy razy więcej niż młodsi.
• Poprawka MacArthura pozwoliłaby również państwom ubiegać się o zniesienie zmiany definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych. Oznaczałoby to, że niektóre usługi, które są wymagane w ramach ACA, mogą nie być objęte niektórymi państwami, jeżeli AHCA została uchwalona.Dla ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami było to z pewnością poważnym problemem, ponieważ ich niezbędna opieka medyczna mogła nie być objęta ubezpieczeniem. Zgodnie z ACA, niezbędne świadczenia zdrowotne muszą być objęte tylko indywidualnymi i małymi planami grupowymi oraz Medicaid. Duże plany grupowe nie są wymagane, aby je pokryć, chociaż większość tak robi.

Na czym polega spór?

Jeśli obserwowałeś, że Republikanie i Demokraci spierają się o AHCA po wprowadzeniu poprawki MacArthura, prawdopodobnie zobaczyłeś Demokratów mówiących, że prawo wypłaczy wcześniej istniejące zabezpieczenia warunkowe, podczas gdy Republikanie stwierdzili, że prawo specjalnie chroniło ludzi przed wcześniejszymi warunkami. Więc co to było?

Technicznie poprawka MacArthura mówi, że ludzie nie mogą być odmówiono zasięg na podstawie wcześniejszego warunku. To jest klauzula, do której odnosili się Republikanie, kiedy powiedzieli, że prawodawstwo obejmuje wcześniej istniejące zabezpieczenia warunkowe. Czasami również analizowali ten problem, mówiąc, że osoby z wcześniej istniejącymi warunkami nie odczułyby negatywnego wpływu, o ile utrzymywałyby stały zasięg.

Ale diabeł tkwi w szczegółach. Zgodnie z poprawką MacArthura prawdą jest, że wniosek nie mógł zostać całkowicie odrzucony (co miało miejsce w większości stanów przed ACA, kiedy ludzie mieli poważne, istniejące wcześniej warunki i ubiegali się o indywidualne objęcie rynku). Jednak ubezpieczyciele byliby w stanie pobierać znacznie wyższe składki na rynku indywidualnym w stanach z rezygnacją, gdyby wnioskodawcy mieli wcześniej istniejące warunki i doświadczyli luki w zakresie ochrony w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Mogło to w istocie sprawić, że ubezpieczenie nie byłoby zbyt drogie. Tak więc mimo że wniosek nie zostałby odrzucony, dostęp konsumenta do zasięgu nie byłby realistyczny. Wszyscy mamy "dostęp" do Lamborghini. Ale to nie znaczy, że wszyscy możemy mieć Lamborghini.

Poprawka MacArthura wprowadziła również komplikację dotyczącą podstawowych świadczeń zdrowotnych. Jeśli państwo zdecydowało się na poluzowanie zasad dotyczących leków na receptę (na przykład jedna z podstawowych korzyści zdrowotnych ACA), mogliśmy zobaczyć plany, które nie obejmowały pełnego zakresu markowych i specjalistycznych leków. To poważny problem dla osób z istniejącymi warunkami, które wymagają drogich leków.

Podobnie, jeśli państwo zdecydowało się na opcjonalne ubezpieczenie macierzyńskie (jest to kolejna z podstawowych świadczeń zdrowotnych, a zatem obowiązkowe w ramach ACA), większość ubezpieczycieli na rynku indywidualnym po prostu już by tego nie zaproponowało, tak jak miało to miejsce przed ACA.

Podczas gdy Republikanie poprawili się technicznie, mówiąc, że zmieniona AHCA nie pozwoliłaby ubezpieczycielom odmówić aplikacji w oparciu o wcześniej istniejące warunki, poprawka MacArthura całkowicie zmniejszyłaby ochronę na indywidualnym rynku dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami. W wyniku potencjalnych zmian w definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych wpływ mógłby również zostać rozszerzony na rynek sponsorowany przez pracodawcę.

Co jeszcze zrobiłaby AHCA?

AHCA uchyliłaby indywidualną karę mandatu ACA na początku 2016 r., Usuwając jedną z zachęt, która obecnie utrzymuje zdrowe osoby w puli ubezpieczeniowej (ubezpieczenie działa tylko wtedy, gdy w grupie jest wystarczająco dużo zdrowych osób, aby zrównoważyć roszczenia ludzie, którzy potrzebują opieki zdrowotnej). Ale zasięg nadal będzie gwarantowany, niezależnie od historii medycznej kandydata.

Należy zauważyć, że indywidualna kara mandatowa została uchylona w ustawie podatkowej GOP, która została uchwalona pod koniec 2017 r., Ale uchylenie wchodzi w życie dopiero w 2019 r. Wszystkie wysiłki legislacyjne mające na celu uchylenie i zastąpienie ACA w 2017 r. Obejmowały uchylenie indywidualny mandat, ale ustawa podatkowa zamiast tego wypchnęła uchylenie w przyszłość.

Aby zachęcić ludzi do utrzymania zasięgu, w państwach, które nie ubiegały się o zrzeczenie się na podstawie poprawki MacArthura, AHCA oparłaby się na dopłatach dla osób, które nie utrzymywały ciągłego pokrycia. W przypadku rekrutacji po otwartym okresie rejestracji w 2018 r. (Tj. W przypadku osób zapisujących się w specjalnym okresie rejestracji w 2018 r. Lub podczas otwartych okresów naboru na 2019 r. I później), wnioskodawcy byliby oceniani jako składki o 30 procent wyższe niż stawka podstawowa, gdyby mieli luka w zasięgu 63 dni lub dłużej w ciągu 12 miesięcy poprzedzających rejestrację. Wyższe składki utrzymałyby się przez pozostałą część roku planu.

Ważne jest, aby pamiętać, że wyższe składki miałyby zastosowanie do każdego, kto zapisałby się w indywidualnej polityce rynkowej w związku z luką w zasięgu. Nie ma znaczenia, czy skarżący był zdrowy czy chory. W pewnym sensie zasadniczo zniechęca to zdrowych ludzi do rejestrowania się po lukach w zasięgu i może dalej przechylać pulę ubezpieczeń w kierunku bardziej chorych osób.

Czy uchylenie ACA spowoduje powrót do zasad ubezpieczenia sprzed ACA?

Ostatnie dane z Fundacji Kaiser Family Foundation wskazują, że 27 procent dorosłych w USA w wieku starszym ma wcześniej istniejące warunki, które uniemożliwiałyby ich ubezpieczenie na rynku indywidualnym, gdybyśmy powrócili do standardów gwarancji medycznych, które obowiązywały prawie w każdym stanie przed 2014 rokiem..

AHCA ostatecznie zakończyło się niepowodzeniem w 2017 r., Ponieważ wszystkie jego wersje Senatu nie zdały egzaminu. Ale nawet jeśli AHCA minęło, to nie posunęło się tak daleko, jak powrót do stanu, w jakim były przed-ACA. Chociaż istnieje kilka bardzo konserwatywnych prawodawców, którzy proponują to zrobić, powrót do pełnej opieki medycznej na indywidualnym rynku jest politycznie nie do przyjęcia propozycją.

Ale nawet gdyby istniejące wcześniej zabezpieczenia ACA zostały wyeliminowane, większość Amerykanów nadal byłaby chroniona dzięki regułom, które wcześniej obowiązywały w ACA. Rzućmy okiem na to, jak działają:

Pre-ACA: Reguły różnią się w zależności od rodzaju ubezpieczenia

Istnieją cztery główne sposoby, w jakie Amerykanie otrzymują ubezpieczenie zdrowotne: zasięg sponsorowany przez pracodawcę, Medicare, Medicaid i indywidualny rynek. Możesz oczekiwać różnych rzeczy dla każdego z nich w ramach Administracji Trumpa.

Jeżeli dotychczasowe zabezpieczenia warunkowe ACA miały zostać uchylone, wpływ nie byłby jednolity w tych czterech grupach. Główne zmiany wprowadzone przez ACA pod względem wcześniej istniejących warunków pojawiły się na rynku indywidualnym, na którym około 7 procent populacji USA otrzymuje ubezpieczenie zdrowotne.

HIPAA nadal będzie chronić zapisy w planie grupowym

HIPAA (ustawa o przenośności i odpowiedzialności z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego) powstała w połowie lat 90. i od dawna zapewnia znaczącą ochronę osobom, które uzyskują ubezpieczenie od pracodawcy (około 49 procent populacji USA ma pokrycie sponsorowane przez pracodawcę). Nawet całkowite uchylenie ACA - w przeciwieństwie do ustawy o pojednaniu, takiej jak AHCA - nie wyeliminowałoby przepisów HIPAA, więc ludzie, którzy otrzymają ubezpieczenie od swoich pracodawców, nadal będą objęci ubezpieczeniem za wcześniej istniejące warunki.

Ale przed ACA, zgodnie z przepisami HIPAA, plany sponsorowane przez pracodawcę mogły nałożyć okresy oczekiwania na wcześniejszy stan ubezpieczenia (z wyjątkiem macierzyństwa, zakładając, że plan zapewniał świadczenia macierzyńskie), jeśli osoba zarejestrowana nie utrzymywała ciągłego pokrycia przed zapisaniem się do planu.

Tak długo, jak osoba utrzymywała ciągłą ochronę przez co najmniej 12 miesięcy, bez przerwy wynoszącej 63 dni lub dłużej, wcześniej istniejące warunki zostały objęte, gdy tylko ogólne ubezpieczenie zaczęło obowiązywać. Jeśli jednak zarejestrowany miał lukę w zasięgu ponad 63 dni przed zapisaniem się do planu sponsorowanego przez pracodawcę, plan mógłby na okres wcześniejszych warunków nałożyć okres oczekiwania na maksymalnie 12 miesięcy.

ACA wyeliminowało ten przepis. Zgodnie z ACA, wcześniej istniejące warunki są objęte planem sponsorowanym przez pracodawcę, a także wszystkimi planami indywidualnymi rynkowymi nieposiadającymi osobowości prawnej (i nieuporządkowanymi), gdy tylko zacznie obowiązywać ubezpieczenie danej osoby w ramach planu.

ACA zakazała również ubezpieczycielom pobierania od małych grup dodatkowych składek na podstawie historii medycznej swoich pracowników. Objęcie niewielkiej grupy było już gwarantowane w ramach HIPAA, ale przewoźnicy mogli naliczyć wyższe składki do grup o gorszym ogólnym zdrowiu. Kiedy ACA zaczęła obowiązywać, zostało to zakazane, a składki w małych grupach mogły być oparte tylko na wieku respondentów, lokalizacji geograficznej, wielkości rodziny i używaniu tytoniu.

Jeżeli ACA zostały uchylone, a zastąpienie nie zawierało przepisu zabraniającego okresów oczekiwania na wcześniej istniejące warunki, zasady powróciłyby do stanu sprzed 2014 r. Osoby, które utrzymują ciągłość ubezpieczenia, nie będą musiały czekać na wcześniej istniejące warunki przy przystępowaniu do planu zdrowotnego pracodawcy. Ale osoby z luką w zasięgu mogłyby potencjalnie podlegać okresom oczekiwania na wcześniej istniejące warunki. Małe grupy z pracownikami o słabym zdrowiu mogą mieć wyższe składki ogólne niż małe grupy ze zdrowymi pracownikami.

Ale AHCA nie wyeliminowałaby tych postanowień ACA (pamiętając, że był to rachunek pojednawczy, a zatem był ograniczony pod względem tego, co mógł zmienić). W ramach AHCA obowiązywałby zakaz wcześniejszych okresów oczekiwania na plany sponsorowane przez pracodawcę, a składki na rynku małych grup nie byłyby uzależnione od statusu zdrowotnego grupy pracodawców.

Medicare i Medicaid będą nadal obejmować wcześniejsze warunki

Medicaid i Medicare pokrywają wcześniej istniejące warunki. Istnieją jednak pewne zastrzeżenia dotyczące Medicare, które nie mają nic wspólnego z ACA:

• W większości stanów ludzie zapisują się do planu Medigap po pierwszym oknie rejestracji (i bez dostępu do jednego z bardzo ograniczonych okresów specjalnej rejestracji Medigap) podlegają ubezpieczeniu medycznemu. Ich wnioski mogą zostać odrzucone, można im zaoferować plan z wyższą niż standardowa premią lub przewoźnik może nałożyć wcześniejszy okres oczekiwania na warunki.
• W większości przypadków, jeśli masz schyłkową niewydolność nerek (ESRD), nie możesz zapisać się na Medicare Advantage.

Chociaż ACA nie zmieniła nic w zakresie wcześniejszego zakresu ubezpieczenia w ramach Medicare i Medicaid, znacznie rozszerzyła dostęp do Medicaid. Od końca 2013 r. Całkowita liczba rejestracji w Medicaid / CHIP wzrosła o ponad 17 milionów, w dużej mierze dzięki rozszerzeniu przez ACA zasad kwalifikowalności dla Medicaid.

Przed przystąpieniem do ACA Medicaid (obejmujący pokrycie wcześniej istniejących warunków) był dostępny w większości stanów tylko dla kobiet w ciąży o niskich dochodach i dzieci, niektórych bardzo niskich dochodów rodziców, a także dla osób o niskich dochodach, które były niepełnosprawne i / lub Starsi.

Zgodnie z ACA 31 stanów i Dystrykt Kolumbii rozszerzyły Medicaid na wszystkich dorosłych o dochodzie gospodarstwa domowego do 138 procent poziomu ubóstwa, co stanowi nieco ponad 16 700 USD rocznego dochodu dla jednej osoby w 2018 roku.

Jeśli ACA zostanie ostatecznie uchylona, ​​a wymiana nie będzie tak solidna, miliony ludzi, którzy obecnie mają Medicaid, mogą stracić realistyczny dostęp do zasięgu. Będą mogli nabyć ubezpieczenie na indywidualnym rynku (prawdopodobnie z pewnym rodzajem subsydiów podatkowych), ale może to nie być wykonalne finansowo dla osób o najniższych dochodach. Gdyby oni zostali nieubezpieczeni, ich wcześniej istniejące warunki nie byłyby już objęte ubezpieczeniem, ani nieprzewidziana opieka medyczna, której mogliby potrzebować.

AHCA wezwała do zamrożenia rejestracji w rozszerzonej wersji Medicaid od 2020 r. I przestawienia Medicaid na przydział na osobę lub grant blokowy zamiast obecnego otwartego federalnego systemu dopasowującego używanego obecnie.

To się nie stało, ale administracja Trumpa zaczęła przyjmować odmienne podejście do ograniczania rejestracji Medicaid przez złagodzenie zasad dotyczących odstąpień od tego, że państwa mogą szukać swoich programów Medicaid (Medicaid jest finansowany wspólnie przez rząd stanowy i federalny, więc państwa mają ręka w tworzeniu niektórych zasad). Takie rzeczy, jak wymagania dotyczące pracy i limity ubezpieczenia na całe życie, nie były dozwolone w administracji Obamy, ale są zatwierdzane lub rozważane przez administrację Trumpa. Ostatecznie celem Administracji Trumpa i prawodawców GOP jest zmniejszenie liczby osób objętych Medicaid. Niestety, nie ma jasnego obrazu tego, w jaki sposób osoby te powinny uzyskać alternatywne ubezpieczenie, a wielu po prostu nie zostanie ubezpieczonych bez dostępu do Medicaid.

Warunki wstępne i rynek indywidualny

Jak opisano powyżej, AHCA - z poprawką MacArthura - wycofałoby niektóre z wcześniej istniejących zabezpieczeń warunkowych stworzonych przez ACA.

Zrozumienie, w jaki sposób istniejące wcześniej warunki zostały rozwiązane przed ACA, jest ważną częścią zrozumienia, dlaczego ACA była niezbędna w pierwszej kolejności i co jest zagrożone, jeżeli istniejące uprzednio ochrony warunków zostały zmienione.

Pokrycie na indywidualnym rynku we wszystkich, ale w pięciu stanach zostało poddane medycznej gwarancji przed 2014 rokiem, kiedy ACA zakazała tej praktyki (indywidualny zasięg rynku jest taki, jaki kupujesz dla siebie - poprzez wymianę lub wymianę - zamiast uzyskiwania go od pracodawcy).

Istnieje ponad 17 milionów ludzi, którzy mają zasięg na indywidualnym rynku. Wielu z nich miało już zasięg indywidualny na rynku przed ACA, ale niektórzy byli w stanie uzyskać ubezpieczenie tylko wtedy, gdy zasady ACA zaczęły obowiązywać, a przewoźnicy nie byli już w stanie odmówić przyjęcia wniosków na podstawie historii medycznej kandydatów.

Ubezpieczenie medyczne oznaczało, że indywidualne rynkowe ubezpieczenia zdrowotne zawierały długie listy pytań o historię medyczną kandydatów. Zasięg kwalifikowalności zależał od odpowiedzi, a dla osób, które mogły się zapisać pomimo wcześniejszych warunków, składki były często wyższe niż stawki standardowe.

Wcześniejsze warunki obejmowały zasadniczo dowolną diagnozę medyczną. Nadwaga, podwyższone ciśnienie krwi lub cholesterol, historia wizyt u kręgarz … wszystko zostało przeanalizowane przez ubezpieczycieli medycznych w celu ustalenia, czy wnioskodawca kwalifikuje się do ubezpieczenia, a jeśli tak, to za jaką cenę.

ACA to wszystko zmieniło. Dla indywidualnego rynku, obowiązujące wcześniej zasady ACA dotyczące warunków gry były przełomowe. Odrzucone wnioski i zwiększone składki z powodu historii medycznej stały się przeszłością, podobnie jak wcześniejsze okresy oczekiwania na stan.

Oprócz AHCA, w trakcie sesji 2017 r. Prawodawcy GOP wprowadzili kilka innych przepisów uchylających / zastępujących ACA. Wielu z nich wezwało do zachowania aktualnych zabezpieczeń ACA dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami.

Ale jeśli ACA gwarantowane wymagania wydania nie są zachowane, istnieją dwie główne drogi do pokrycia wcześniej istniejących warunków, które zostały uwzględnione w większości wniosków przedstawionych w ciągu ostatnich kilku lat: pule o wysokim ryzyku lub wymóg "ciągłego ubezpieczenia" lub oba.

Oba znajdują się w pierwszym akcie Empowering Pacjenci, wprowadzonym przez Rep. Toma Price'a (R, Georgia), który został potwierdzony przez Senat w lutym 2017 r. Jako Sekretarz Zdrowia i Opieki Społecznej (Cena zrezygnowała później w 2017 r., W używał prywatnych odrzutowców zamiast komercyjnych linii lotniczych w podróży służbowej). Oba są również zawarte w A Better Way, propozycji reformy systemu opieki zdrowotnej przygotowanej przez Republikanów House w czerwcu 2016 r.

Pule wysokiego ryzyka

Większość propozycji republikańskiej reformy systemu opieki zdrowotnej obejmowała powrót do grup wysokiego ryzyka w celu ubezpieczenia osób, które nie są w stanie uzyskać zasięgu na pojedynczym rynku (w przypadku propozycji, które obejmują przepisy dotyczące ciągłego ubezpieczenia, pule wysokiego ryzyka byłyby potrzebne do pokrycia kosztów; osoby, które nie utrzymują stałego zasięgu, a których wcześniejsze warunki są na tyle znaczące, że nie są w stanie uzyskać ubezpieczenia medycznego).

Pule wysokiego ryzyka powstały w 35 stanach w latach 90 i 00. Jednak ogólne niedociągnięcia modelu puli wysokiego ryzyka były jednym z powodów, dla których ACA była potrzebna w pierwszej kolejności. Plany te były zazwyczaj drogie i zazwyczaj cechowały się dużym narażeniem na kontakt z personelem i ograniczeniem maksymalnych korzyści w całym okresie życia. Ponadto niektóre pule wysokiego ryzyka musiały ograniczyć rekrutację w kolejnych latach z powodu ograniczeń budżetowych.

Pule wysokiego ryzyka w większości przestały działać, gdy są objęte gwarancją - w 2014 r. Pojawił się indywidualny zasięg rynkowy. Jednak niektóre państwa nadal mają pule o wysokim ryzyku. Przy odpowiednim finansowaniu federalnym pule wysokiego ryzyka mogą być realnym rozwiązaniem. Ale bez odpowiedniego finansowania jest mało prawdopodobne, aby odniosły one większy sukces niż w latach poprzedzających wdrożenie ACA.

AHCA przyznałaby federalne fundusze państwom do wykorzystania w pulach wysokiego ryzyka, ale mogły one również wykorzystać je do innych działań na rzecz stabilizacji rynku. Eksperci ogólnie zauważyli, że finansowanie puli wysokiego ryzyka w AHCA nie byłoby wystarczające, aby umożliwić prawidłowego funkcjonowania puli wysokiego ryzyka.

Ciągłe pokrycie

Zgodnie z ACA, zasięg jest gwarantowany problem, okres.Nie ma znaczenia, jak długo nie byłeś ubezpieczony podczas rejestracji i nie ma znaczenia, jakie masz wcześniej istniejące warunki (ale możesz zapisać się tylko podczas rocznego okresu otwartej rejestracji lub podczas specjalnego okresu rejestracji, jeśli doświadczyć zdarzenia kwalifikującego).

W ramach różnych propozycji zastąpienia GOP, które wymagają stałego zasięgu, chodzi o to, aby w zasadzie rozszerzyć niektóre zabezpieczenia HIPAA na indywidualny rynek. Osoby, które utrzymują ciągły zasięg (w planie grupowym lub indywidualnym) będą mogły zarejestrować nowy plan ze składką standardową, niezależnie od wcześniejszych warunków (tj. Bez ubezpieczenia medycznego).

Ale osoby, które doświadczają luki w zasięgu, podlegałyby karom. Chodzi o to, aby zachęcić ludzi do utrzymywania ciągłości relacji bez uciekania się do niepopularnego indywidualnego mandatu ACA.

W stanach, które nie ubiegały się o zrzeczenie się na podstawie poprawki MacArthura, AHCA wprowadziłaby dopłatę do premii dla osób, które nie utrzymywały ciągłego pokrycia. Dodatkowe składki obowiązywałyby w sposób jednolity zarówno dla osób zdrowych, jak i chorych.

Różni się to od ciągłego ubezpieczenia, które pozwoliłoby ubezpieczycielom korzystać z ubezpieczenia medycznego, gdy kandydaci ubiegają się o przyjęcie w związku z luką w zakresie ubezpieczenia. Takie podejście byłoby zastosowane w AHCA w państwach, które dążyłyby do zrzeczenia się tego. W tych stanach zdrowi ludzie z luką w zasięgu mogliby wejść na rynek indywidualny ze standardowymi stawkami. Jednak osoby z wcześniej istniejącymi warunkami (która jest bardzo szeroką listą) podlegałyby znacznie wyższej składce, gdyby ubiegały się o indywidualne objęcie rynku bez historii ciągłego pokrycia w poprzednim roku.

Czy muszę się martwić?

Być może, choć zależy to od kierunku, w którym podąża reforma systemu opieki zdrowotnej. AHCA nie jest już rozważana, ale coś podobnego można by wprowadzić w 2018 r. Lub w przyszłym roku, zwłaszcza jeśli Republikanie utrzymają swoją większość w Kongresie po wyborach śródokresowych w 2018 r.

Wersja AHCA, która przeszła przez Izbę, byłaby absolutnie szkodliwa dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami, które dążyły do ​​zasięgu na rynku indywidualnym. Było to również problematyczne pod względem możliwości osłabienia zasadniczych korzyści zdrowotnych, co utrudniłoby osobom mającym niewielkie plany grupowe uzyskanie dostępu do ich wcześniej istniejących warunków.

Nawet na rynku dużych grup przepisy ACA, które zakazują maksymalnych i maksymalnych wysokości świadczeń oraz ograniczają koszty z własnej kieszeni, mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych (które nie muszą być objęte dużymi planami grupowymi, ale jeśli są - i zwykle są - zakazem limitu na całe życie / roczne świadczenie oraz obowiązują ograniczenia na pokrycie kosztów z własnej kieszeni). Jeśli więc przywrócone zostaną istotne świadczenia zdrowotne, może to wpłynąć na osoby mające ciągłe potrzeby medyczne, które mają plany sponsorowane przez pracodawcę.

W 2017 r. Republikańscy ustawodawcy wielokrotnie powtarzali, że AHCA nadal będzie chronić ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, chociaż nie było to prawdą. Przyszłość reformy służby zdrowia nie jest jeszcze widoczna, a obawy dotyczące wcześniej istniejących warunków są absolutnie aktualne. Ale na razie nic się nie zmieniło w zakresie podstawowych świadczeń zdrowotnych i zasięgu dla wcześniej istniejących warunków.