Jak leczyć niestabilną częstoskurcz

Tachykardia (szybkie tętno) jest jedną z bardziej skomplikowanych zaburzeń rytmu serca w leczeniu, ponieważ ma tak wiele prezentacji i tak wiele przyczyn. W tym artykule skupiono się na leczeniu niestabilnego częstoskurczu związanego z sercem w nagłym przypadku przez specjalistów przedszpitalnych.

Często opcje leczenia w terenie są ograniczone w porównaniu z oddziałem ratunkowym. Przy dobrych umiejętnościach oceny większość ratowników ma wszystko, czego potrzebują, aby ustabilizować pacjentów i doprowadzić ich do ostatecznego leczenia w szpitalu.

Impulsy lub brak impulsów

Artykuł dotyczy tachykardii u pacjentów z tętnem. Pacjentów bez wyczuwalnych pulsów lub bez objawów krążenia (oddychanie, celowe ruchy) należy uważać za zatrzymanych i poddanych leczeniu, rozpoczynając od RKO.

Jak szybki jest zbyt szybki?

Tachykardia jest ogólnie definiowana jako coś szybszego niż 100 uderzeń na minutę (uderzeń na minutę) podczas odpoczynku, ale nie wszystkie tachykardia mają znaczenie kliniczne. Bez monitora EKG należy mieć dobrą regułę, jeśli pacjent ma częstość tętna większą niż 140 uderzeń / minutę, lub jeśli impuls promieniowy jest nieregularny, słaby lub nieobecny.

Istnieje wiele przyczyn szybkiego tętna, które nie są związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem serca. Przy częstości akcji serca od 100 do 140 uderzeń na minutę istnieje duże prawdopodobieństwo, że nie ma ona związku z sercem. Szybszy niż 140 uderzeń na minutę, ważne jest, aby wziąć pod uwagę przyczyny serca, a także nie-sercowe. Niestety, nie jest to reguła twarda i szybka, więc nie ignoruj ​​przyczyn sercowych tylko dlatego, że częstość akcji serca jest trochę wolna.

Kliniczne znaczenie zmian częstości akcji serca w zależności od typu tachykardii. Zakres tego artykułu nie jest w stanie pokryć interpretacji EKG, ale zakłada się, że opiekun może interpretować paski EKG. Poniżej omówimy tachykardię wąsko-kompleksową i szerokopasmową, ale na razie wystarczy wiedzieć, że częstoskurcz o szerokim zakresie niepokoi, gdy szybkość jest większa niż 140 uderzeń na minutę. Tachykardia o wąskim złożeniu może być nieco szybsza, ale rozważmy, czy jest ona większa niż 160 uderzeń na minutę.

Niestabilny lub stabilny częstoskurcz

Rozpoznanie stabilności klinicznej zależy od przyczyny tachykardii. Niektórzy twierdzą, że objawy związane z sercem (ból w klatce piersiowej, duszność itp.) Są istotnymi wskaźnikami niestabilnego tachykardii. Jest to bardziej prawdziwe w warunkach szpitalnych niż w terenie, ze względu na większą różnorodność opcji leczenia.

Poza szpitalem skoncentruj się na zdolności serca do kontynuowania pompowania krwi z odpowiednią presją, aby dostać się do mózgu. To się nazywa stabilność hemodynamiczna. Tachykardia niestabilna hemodynamicznie nie daje komórkom serca wystarczającego czasu na wypełnienie krwią między skurczami.

Pacjent bez widocznych oznak niestabilności hemodynamicznej (niskie ciśnienie krwi, tętno cięte lub słabe tętno, zmiany postawy itp.) Może być prawdopodobnie bezpiecznie przetransportowany do szpitala bez próby leczenia tachykardii. Ponadto pacjenci bez objawów niestabilności hemodynamicznej mogą być zwykle leczeni bezpiecznie w przypadku innych objawów związanych z sercem.

Pacjenci niestabilni hemodynamicznie z częstoskurczem szybszym niż 140-160 uderzeń na minutę mogą odnieść poprawę częstości rytmu serca. To są pacjenci, na których koncentrujemy się na tym artykule.

Wąskie lub szerokie

Klinicznie istotny tachykardia dzieli się na dwie podstawowe kategorie: wąską lub szeroką złożoną. Odnosi się to do zespołu QRS w śledzeniu EKG. Gdy zespół QRS jest węższy niż 120 milisekund (trzy małe pudełka na pasku EKG), wskazuje, że impuls elektryczny serca pochodzi z przedsionków i przemieszczał się w dół przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV) do wiązek włókien HIS i Purkinjego, które są znajduje się w komorach. Jest to normalny szlak przewodzenia, a jedynym sposobem, w jaki zespół QRS może być wąski, jest to, czy impuls przemieszcza się przez niego prawidłowo. Ponieważ impuls musi wystartować ponad komory w wąskim złożonym tachykardii, jest również znany jako częstoskurcz nadkomorowy (SVT).

Kompleks QRS szerszy niż 120 milisekund zwykle związany jest z częstoskurczem komorowym (VT) - wychodzenie z impulsu pochodzi z komór, poniżej węzła przedsionkowo-komorowego. Jednak nie zawsze tak jest.Jeśli jest wąski, musi to być SVT. Jeśli jest szeroki, może to być VT lub może być tak, że impuls pochodzący z komór nie jest przeprowadzany przez węzeł AV. Zejdzie z kursu i wytyczy swoją własną ścieżkę, przez co jest wolniejszy. Jest to często określane jako blok serca, blok przedsionkowo-komorowy lub blok odnogi pęczka, w zależności od miejsca występowania bloku.

Aby naprawdę zagłębić się i zidentyfikować tachykardię, konieczne jest 12-odprowadzeniowe diagnostyczne EKG. W niektórych miejscach poza szpitalem nie jest dostępne EKG z 12 odprowadzeniami. Jedną z przyczyn, dla których nie należy leczyć tachykardii, o ile nie jest niestabilna hemodynamicznie, jest możliwość leczenia częstoskurczu o szerokiej złożoności jako częstoskurczu komorowego, gdy nie jest. Przyjęcie tej szansy, gdy pacjent jest poważnie zagrożony zatrzymaniem krążenia, jest dopuszczalne. Agresywne leczenie tachykardii o szerokim zakresie, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, nie jest warte ryzyka.

Obszar serca, z którego pochodzi impuls, nazywany jest rozrusznikiem serca, ponieważ jakikolwiek obszar generuje impuls, wyznacza również tempo bicia serca. Węzeł zatokowy znajduje się w lewym przedsionku. Jest to normalny stymulator. Węzeł zatokowy zwykle przebiega w zakresie 60-100 uderzeń na minutę. Gdy poruszamy się niżej w sercu, nieodłączne stopy spadają. Impulsy, które pochodzą z węzła AV, działają około 40-60 uderzeń na minutę. W komorach jest to 20-40 uderzeń na minutę. Dlatego tachykardia o szerokim zakresie jest klinicznie istotna w nieco mniejszym tempie.

Leczenie tachykardii o szerokim zespole

W celu udzielenia pomocy w nagłych wypadkach pacjentowi niestabilnemu hemodynamicznie w terenie należy rozważyć wszystkie przypadki częstoskurczu o szerokiej złożoności jako VT. Jeśli u pacjenta występują oznaki bezpośredniego zagrożenia (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm / Hg, utrata przytomności, splątanie lub tylko możliwość znalezienia tętna szyjnego), wskazana jest zsynchronizowana kardiowersja. Zalecane dawkowanie wynosi zwykle 50 dżuli.

Jeśli w dowolnym momencie pacjent straci przytomność i przestanie oddychać lub nie będzie w stanie znaleźć tętna szyjnego, defibrylacja (niezsynchronizowany wstrząs) zostanie wskazana na 200 dżuli, aby rozpocząć. Po jednej defibrylacji (lub jeśli defibrylator nie jest dostępny) rozpocznij resuscytację, zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej.

Leczenie wąskoprocentowej częstoskurczu

Wąskie i złożone tachykardie są bardziej skomplikowane niż złożone arytmie. W tym przypadku ważna staje się regularność arytmii. W przypadku złożonych zaburzeń rytmu, niestabilnych hemodynamicznie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm / Hg, utrata przytomności, splątanie lub tylko możliwość znalezienia tętna szyjnego), kardiowersję zsynchronizowaną wskazuje się na 100 dżuli.

Pacjenci, u których nie występuje niskie ciśnienie krwi, ale mają inne objawy (zawroty głowy, kołatanie serca) mogą być leczeni płynami lub lekami, głównie adenozyną. Płyn jest doskonałym pierwszym krokiem do częstoskurczu w przypadku, gdy przyczyną jest odwodnienie.

Adenozynę należy podawać za pomocą szybkiego popychania dożylnego. Dawka początkowa wynosi 6 mg, ale jeśli to nie zadziała, można wypróbować dawkę kontrolną 12 mg. Adenozyna działa bardzo podobnie do kardiowersji elektrycznej, prowadząc do depolaryzacji mięśnia sercowego i umożliwiając zresetowanie węzła zatokowego.

Jeśli adenozyna nie działa, co jest bardzo prawdopodobne, jeśli tachykardia jest nieregularna, można wypróbować dwie inne klasy leków. Blokery kanału wapniowego spowalniają ruch wapnia w błonach komórkowych mięśnia sercowego. Powoduje spowolnienie całego cyklu. Beta-blokery wpływają na sposób, w jaki adrenalina działa na mięsień sercowy.

Leczenie stabilnego, wąskiego złożonego częstoskurczu w terenie nie powinno odbywać się bez stałych zleceń lub konsultacji eksperckich za pośrednictwem elektronicznej kontroli medycznej z odpowiednim dyrektorem medycznym.

Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., Deal, B. i in. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS Wytyczne dotyczące postępowania z dorosłymi pacjentami z częstoskurczem nadkomorowym. Krążenie, 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311