AHCA przeszła do domu. Co się teraz stanie?

4 maja 2017 r. Izba Reprezentantów przyjęła amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej (AHCA) i przesłała ją do Senatu. Po przejściu tego środka republikanie House dołączyli do prezydenta Trumpa, wiceprezydenta Pence'a i sekretarza HHS Tom Price podczas uroczystości w Białym Domu. Ale AHCA nadal ma bardzo niepewną przyszłość.

Głosowanie w Izbie przyszło po kilkutygodniowych koncesjach i poprawkach mających na celu zdobycie poparcia przedstawicieli republikańskich, którzy sprzeciwili się AHCA w marcu. Zaledwie 6 tygodni przed ostatecznym przyjęciem ustawy w Izbie, przywódcy republikańscy wyciągnęli ją przed zaplanowanym głosowaniem w marcu, kiedy było jasne, że nie było wystarczającego wsparcia, aby ją przekazać.

Demokraci są powszechnie przeciwni ustawom i chociaż Republikanie mają większość w Izbie, gdyby więcej niż 22 przedstawicieli Republikanów sprzeciwiło się tej ustawie, nie przeszedłby. W marcu było co najmniej 33 republikanów przeciwnych ACHA. Ale kiedy głosowanie nadszedł na początku maja, tylko 20 republikanów głosowało przeciwko ustawie, i uchwalono jeden głos do stracenia (217-213, potrzeba 216, aby przejść).

Nie jest jasne, czy Senat uchwali środek uchylenia ACA, a jeśli tak, to czy obie izby będą mogły uzgodnić kompromis, który zachowa przynajmniej niektóre części AHCA.

Wpływ aktualnego projektu ustawy

AHCA została oficjalnie wprowadzona do Izby 20 marca i nie później niż 7 tygodni później. W tym czasie przeszła kilka istotnych zmian za pośrednictwem poprawek.Jednym z bardziej kontrowersyjnych aspektów głosowania w Izbie było to, że przybyło ono przed niepopularnym budżetowym biurem Kongresu (CBO), by mieć czas na ocenę zmienionego projektu ustawy i rzutowanie jej skutków.

CBO ocenił tę ustawę w połowie marca i ponownie kilka dni później po tym, jak ustawodawcy dołączyli poprawkę do ustawy o kierownictwie. Projekcja w obu przypadkach była taka, że ​​AHCA doprowadziłoby do powstania 24 milionów dodatkowych nieubezpieczonych osób w USA do roku 2024. Jednak projekt ustawy, który został zmieniony, miał zmniejszyć deficyt federalny tylko o 150 miliardów dolarów w nadchodzącej dekadzie, w przeciwieństwie do planowanej redukcji o 337 miliardów dolarów. dla początkowej wersji AHCA.

Po drugiej ocenie CBO, Republikanie House dodali trzy istotne poprawki do AHCA:

• Poprawka mająca na celu stworzenie "niewidzialnego programu podziału ryzyka", który zapewni 15 miliardów dolarów federalnych funduszy na pokrycie kosztów dużych roszczeń na indywidualnym rynku ubezpieczeń zdrowotnych.
• Poprawka MacArthura, która pozwala państwom zrezygnować z niektórych zabezpieczeń konsumenckich ACA. Państwa mogą zdecydować się na umożliwienie ubezpieczycielom podniesienia wskaźnika premii wiekowej powyżej limitu 5: 1 nałożonego przez AHCA, przedefiniowania podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA i wykorzystania historii medycznej do ustalenia składek dla wnioskodawców, którzy doświadczyli luki w pokryciu w poprzednim rok.
• Poprawka Upton, wprowadzona dzień przed głosowaniem Izby na AHCA, miała na celu złagodzenie umiarkowanych obaw Republikanów dotyczących wpływu poprawki MacArthura. Poprawka Upton przewiduje 8 miliardów dolarów finansowania federalnego (na lata od 2018 do 2023), aby zrównoważyć niektóre wyższe składki, które ludzie z wcześniej istniejącymi warunkami mogliby odczuwać w stanach, które pozwalają ubezpieczycielom oprzeć składki na historii choroby, gdy wnioskodawcy mają luka w zasięgu.

Poprawka MacArthura zwyciężyła konserwatywny House Freedom Caucus, a poprawka Uptona zapewniła wystarczającą pomoc umiarkowanych Republikanów, że projekt ustawy był w stanie skrzypić do zwycięstwa w Izbie.

Ale kiedy ustawodawcy w Izbie przyjęli ustawę, nie wiedzieli jeszcze, jaki wpływ na ich rachunek będzie miało nieubezpieczony kurs lub wydatki federalne. Głosowali nad ustawą zaledwie kilka godzin po wprowadzeniu ostatecznej poprawki, a ukończenie punktacji na zaktualizowanym rachunku zajęło CBO prawie trzy tygodnie.

Zaktualizowany wynik: 23 miliony mniej ubezpieczonych; 119 miliardów dolarów w redukcji deficytu

24 maja CBO opublikowała zaktualizowaną analizę AHCA, uwzględniającą trzy nowe poprawki. Stwierdzili, że zmieniona wersja AHCA (która minęła prawie trzy tygodnie wcześniej Izbę) doprowadziłaby do powstania 51 milionów osób nieubezpieczonych do 2026 r., Z 28 milionów w ramach ACA. Ten wzrost o 23 miliony nieubezpieczonych był mniejszy niż poprzedni wzrost o 24 miliony dodatkowych nieubezpieczonych mieszkańców, ale nadal jest to alarmująca trajektoria w zakresie stawki nieubezpieczonej.

Zaktualizowany wynik CBO oznacza, że ​​deficyt federalny zostanie obniżony o 119 miliardów dolarów w ramach AHCA (mniejsze oszczędności niż wcześniej prognozowane 337 miliardów dolarów i 150 miliardów dolarów, które CBO oszacowało w marcu).

AHCA w Senacie: Czy przejdzie test Byrda?

Republikanie mają również większość w Senacie, ale ich marża jest znacznie mniejsza w tej izbie. W Senacie jest 52 Republikanów, 46 Demokratów i 2 Niezależnych, obie z Demokratami. Ponieważ AHCA jest ustawą pojednawczą, może ona przejść zwykłą większością głosów w Senacie, zamiast wymagać 60 głosów.

Oznacza to jednak, że jeśli więcej niż dwóch Republikańskich Senatorów odrzuci ten środek, to nie przejdzie (Wiceprezes Pence może oddać głos rozstrzygający, jeśli ostateczny wynik to 50-50). Oznacza to również, że Demokraci nie mogą kontrolować wyniku ustawy; każdy Demokrata w Senacie może głosować nie, wraz z jednym lub dwoma Republikanami, i to jeszcze minie.

Fakt, że AHCA jest rachunkiem pojednania, oznacza, że ​​ma bardzo szczegółowe zasady, do których musi się stosować. Rachunki uzgadniania mogą dotyczyć tylko kwestii bezpośrednio wpływających na wydatki federalne. Reguła Byrda uniemożliwia senatowi rozważanie "sprawy o charakterze zewnętrznym" (tj. Rzeczy, które nie mają bezpośredniego wpływu na wydatki federalne) w ramach ustawy pojednawczej.

Doszło do sporej dyskusji nad tym, czy poprawka MacArthura przejdzie test reguły Byrd; może ona zostać odrzucona przez senat po prostu dlatego, że nie spełnia kryterium tego, co można uwzględnić w rachunku pojednania. Innymi słowy, parlamentarzysta senatu, Elizabeth MacDonough, mógłby powiedzieć, że język w poprawce MacArthura wymagałby 60 głosów, a nie 51; musiałyby zatem zostać usunięte z projektu ustawy, ponieważ Senaccy Republikanie nie będą mogli uzyskać 60 głosów w celu zlikwidowania ACA.

Aby skorzystać z procesu pojednania, Senat będzie również potrzebował punktów od CBO w wersji, którą proponują; głosowanie bez partytury, tak jak zrobił to Izba, nie jest opcją dla rachunku uzgadniającego, ponieważ wpływ na budżet federalny musi być znaną ilością.

Senat pisze własny rachunek. Jaką część wersji House zatrzymają?

Tego samego dnia, gdy AHCA przeszła do Izby, wiadomości zaczęły informować, że Senat planuje napisać własną ustawę zamiast zmieniać wersję House'a. Wkrótce potem Senaccy Republikanie ogłosili 13-osobową grupę roboczą, która przygotuje projekt ustawy Senatu, i wyjaśniła, że ​​legislacja zostanie prawdopodobnie napisana prywatnie, a nie przez publiczne przesłuchania i przesłuchania komisji.

Ale ile wersji House'a utrzyma senat? Czy Izba zgodzi się na różnice, które ostatecznie istnieją między rachunkami Izby i Senatu?

W tygodniach po dodaniu poprawki MacArthura w domu, aby zdobyć w tej Izbie ultrakonserwatywnych Republikanów, toczyła się intensywna debata na temat ochrony ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami. Stało się to nawet punktem zwrotnym dla Jimmy'ego Kimmela, który wykorzystał historię operacji serca swojego nowo narodzonego syna, aby zilustrować znaczenie pokrycia istniejących warunków bez wyjątku.

Ponieważ język poprawki MacArthura może nie być zgodny z regułą Byrd, osłabienie ochrony dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami może nie zostać wprowadzone do wersji prawodawstwa Senatu. Senator Susan Collins (R, Maine) publicznie oświadczyła, że ​​nie będzie popierała wersji AHCA w wersji House, ani żadnego innego projektu, w wyniku którego 23 miliony nieubezpieczonych osób lub 850-procentowy wzrost premii dla osób starszych o niskich dochodach (CBO sprawozdanie w sprawie AHCA w wersji domowej wskazuje, że dla 64-latka zarabiającego 26 500 USD rocznie, premie za subsydia wzrosłyby z 1 700 USD rocznie w ramach ACA do 16 100 USD / rok w ramach AHCA w państwach, które utrzymują ochronę konsumentów ACA, oraz 13 600 USD w krajach, które zrzekają się ochrony konsumentów ACA, tak czy inaczej, jest to niezrównoważony wzrost).

Ale stawką jest większy problem - taki, który tak naprawdę nie zyskał tak wiele uwagi, jak to uzasadniało, gdy AHCA była w Izbie. Według zaktualizowanej analizy CBO, AHCA obniży wydatki federalnego Medicaid o 834 miliardy dolarów w ciągu następnej dekady.

Oszczędności pochodzą z dwóch różnych punktów widzenia: Ograniczenie ekspansji Medicaid przez ACA (żaden z 19 stanów, które nie rozszerzyło Medicaid, może zdecydować się na taką opcję, i stwierdza, że ​​rozszerzony zasięg nie byłby w stanie zarejestrować nowych beneficjentów na poziomie ekspansji funduszy federalnych po końcu 2019 r.) oraz zmienianie ogólnego federalnego finansowania Medicaid z obecnego otwartego systemu dopasowującego w celu zablokowania dotacji lub przydziałów na osobę. Każda z tych opcji zakończyłaby się na państwach, które w dłuższym okresie nie otrzymywały federalnych funduszy Medicaid.

Kwestia Medicaid prawdopodobnie będzie bardziej przeszkodą w Senacie. Jest kilku republikańskich senatorów - w tym niektórzy z państw, które rozszerzyły Medicaid - którzy wyrazili obawy dotyczące cięć AHCA w federalne finansowanie Medicaid i wpływu, jaki wywarłoby na ich wyborców, którzy polegają na Medicaid, w tym ekspansji Medicaid i tradycyjnym Medicaid.

Co się stanie, jeśli Senat przejdzie własną wersję?

Ponieważ senaccy republikanie muszą zmobilizować prawie wszystkich swoich członków - tracąc nie więcej niż dwa - aby przejść przez ich wersję AHCA, przejazd nie jest bynajmniej pewnością. Ale co stanie się dalej, jeśli projekt ustawy, w której Senat opracowuje, zdobędzie co najmniej 51 głosów (w tym ewentualny głos wiceprezesa)?

Ponieważ Senat pisze własne ustawodawstwo i z powodu obaw, że poprawka MacArthura może nie być zgodna z regułą Byrd, a także dlatego, że kilku republikańskich senatorów wyraziło zaniepokojenie wpływem ustawy House'a na Medicaid, jest to wirtualna pewność, że Izba i Senat rachunki będą miały znaczne różnice.

Jeśli tak się stanie, powstanie komitet konferencyjny składający się z członków zarówno Izby, jak i Senatu. Ich zadaniem będzie pogodzenie różnic między dwoma ustawami i utworzenie raportu z konferencji. Stamtąd zarówno Izba, jak i Senat muszą zdać sprawozdanie z konferencji, które może być przedmiotem dyskusji prawodawców, ale nie zmienione.

Jeśli zarówno Dom, jak i Senat zdadzą raport z konferencji, zostaną przesłane do prezydenta w celu podpisania. Prezydent Trump prawdopodobnie podpisze każdy przedstawiony mu rachunek, który uchyla lub zmienia przynajmniej niektóre części ACA. Nie jest jednak pewne, czy obie izby Kongresu będą mogły uzgodnić środek, który należy wysłać prezydentowi.

Jest możliwe, że nadrzędna chęć ustawodawcy do uchylenia przynajmniej części obietnicy kampanii ACA-a dla wielu z nich - spowoduje, że będą głosować za projektem ustawy, którego nie w pełni popierają.

Z drugiej strony, House Freedom Caucus wstrzymało swoje poparcie dla AHCA w marcu i nie zgodziło się głosować za projektem ustawy, dopóki nie zostanie dodana poprawka MacArthura, co pozwoli państwom złagodzić zasady dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych i zasięgu - obecne warunki. Czy Freedom Caucus byłby skłonny zgodzić się na potencjalne sprawozdanie z konferencji, które pozbawia tę elastyczność? Być może, ale nie możemy powiedzieć na pewno.

Słowo od DipHealth

Chociaż kierownictwo Izby i administracja Trumpa obchodziły uchwalenie AHCA w Izbie, ustawodawstwo nadal ma długą drogę. Jeżeli Senat przejdzie własną wersję, prawdopodobnie będzie znacznie różni się od wersji House i nie ma żadnej gwarancji, że obie izby zgodzą się na kompromisy, które będą konieczne, aby pogodzić oba rachunki.

Na razie ACA pozostaje prawem kraju. Ubezpieczenie zdrowotne na indywidualnym rynku jest nadal gwarantowane - wydanie w każdym stanie, niezależnie od historii medycznej (zdarzenia kwalifikujące są konieczne, aby zapisać się poza otwartą rejestracją). Dopłaty do premii, oparte na dochodach i kosztach pokrycia w każdym obszarze, są nadal dostępne w wymianie każdego państwa, a rozszerzenie Medicaid pozostaje niezmienione w 31 stanach i DC, gdzie zostało ono rozszerzone. Wymóg ACA dotyczący utrzymania zasięgu lub ponoszenia kary podatkowej nadal obowiązuje i będzie obowiązywał do momentu uchwalenia ustawy w celu jej uchylenia.