Zrozumienie twojego planu zdrowotnego Formularz leków

Formuła leku to lista leków na receptę, zarówno generycznych, jak i firmowych, które są preferowane przez Twój plan zdrowotny. Twój plan zdrowotny może opłacać tylko leki, które znajdują się na tej "preferowanej" liście. Dodatkowo, plany zdrowotne będą płacić tylko za leki zatwierdzone do sprzedaży przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA).

Celem formularza twojego planu opieki zdrowotnej jest skierowanie cię do najmniej kosztownych leków, które są wystarczająco skuteczne w leczeniu Twojego stanu zdrowia. Zapłacisz więcej, jeśli ty i twój lekarz wybierzesz lekarstwo, które nie jest wymienione w formularzu planu opieki zdrowotnej.

Plany zdrowotne często wymagają od lekarzy przepisywania leków zawartych w formularzu, gdy tylko jest to możliwe. Wiele planów zdrowotnych sprawdza, czy lekarz używa formuły planu opieki zdrowotnej. Jeśli nie, plan zdrowia może komunikować się z lekarzem i zachęcać ją do stosowania leków na formularzu.

Wskazówka dla dr. Mike'a: Jeśli nie rozumiesz korzyści wynikających z planu, możesz być zaskoczony, gdy musisz zapłacić pełny koszt detaliczny za receptę.

Kto wybiera leki na formularzu?

W większości planów zdrowotnych, formularz jest opracowany przez aptekę i komitet terapeutyczny złożony z farmaceutów i lekarzy z różnych specjalności medycznych.

Komitet dokonuje przeglądu nowych i istniejących leków oraz wybiera leki, które należy uwzględnić w formularzu planu opieki zdrowotnej w oparciu o bezpieczeństwo i to, jak dobrze działają. Następnie komitet wybiera najbardziej opłacalne leki w każdej klasie terapeutycznej. Klasa terapeutyczna to grupa leków, które leczą określony stan zdrowia lub działają w określony sposób. Na przykład antybiotyki są stosowane w leczeniu zakażeń.

Zgodnie z reformami wprowadzonymi przez Ustawę o przystępnej cenie, plany indywidualne i małe grupy muszą zawierać co najmniej jeden lek z każdej kategorii i klasy US Pharmacopeia, LUB taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP, co plan benchmarkowy państwa, którykolwiek jest większy.

Zazwyczaj formularze są aktualizowane co roku, choć mogą ulec zmianie przez cały rok. Niektóre zmiany zależą od dostępności nowych leków, a inne występują, jeśli FDA uzna, że ​​lek nie jest bezpieczny.

Co to jest współpłacenie?

Współpłacenie to Twoja część kosztu recepty, gdy jest ona określona jako kwota płaskiego dolara. Na przykład, jeśli Twój plan obejmuje leki na poziomie 1 z 20-dolarową stawką copayment i leki na poziomie 2 z opłatą 40 $, są to kwoty, które zapłacisz, gdy wypełnisz receptę, a pozostały koszt pokryje twój plan opieki zdrowotnej.

Co to jest Coinsurance?

Jeśli twój plan zdrowia wykorzystuje koasekurację do pokrycia na receptę (bardzo często w przypadku narkotyków na poziomie 4 i wyższym, nawet jeśli leki o niższym poziomie są pokryte kopią), oznacza to, że zapłacisz procent kosztów leku, a nie ustawić kwotę copay. Więc jeśli lek na poziomie 4 kosztuje 1000 USD, a twój plan ma 30 procent ubezpieczenia na poziomie 4, oznacza to, że będziesz odpowiedzialny za 300 $ kosztów, gdy wypełnisz receptę.

W przypadku niektórych warunków - np. Stwardnienia rozsianego - wszystkie dostępne leki są uważane za leki specjalistyczne, co oznacza, że ​​zazwyczaj są na poziomie 4 lub wyższym, a często ma zastosowanie współubezpieczenie. Rezultatem może być bardzo wysoki podział kosztów dla ubezpieczonych, ale całkowite limity out-of-pocket narzucone przez ACA powodują, że plan zdrowotny zbierze w końcu 100 procent kosztów, gdy członek osiągnie limit podziału kosztów na rok.

W 2018 r. Maksymalny zasób kieszonkowych na podstawowe świadczenia zdrowotne w sieci (w tym leki na receptę, które znajdują się w formularzu planu opieki zdrowotnej, a także wszystkie inne objęte opieką w sieci, które pacjent otrzymuje w ciągu roku) wynosi 7 350 USD za pojedyncza osoba. W 2019 roku górny limit łącznych kosztów out-of-pocket wyniesie 7 900 USD. Jednak wiele planów zdrowotnych ma pułapy z kieszeni, które są znacznie poniżej tych limitów.

Co to jest poziom formuły?

Narkotyki na formularzu są zwykle pogrupowane na tierach, a twoja współpłacenie lub współubezpieczenie jest ustalane na podstawie poziomu, który dotyczy Twojego leczenia. Typowy formularz leku obejmuje cztery lub pięć poziomów. Najniższy poziom będzie miał najniższy podział kosztów, podczas gdy leki na najwyższym poziomie będą miały największy podział kosztów.

Poziom 1 ma najniższą współpłatność i zwykle zawiera leki generyczne.

Poziom 2 ma wyższą współpłacę niż poziom 1 i może obejmować niepożądane leki generyczne i / lub preferowane leki markowe.

Poziom 3 ma jeszcze wyższą współpłacę i może zawierać preferowane lub niepreferowane leki markowe.

Poziom 4 i 5 W zależności od planu, twoje leki o najwyższej wartości będą zazwyczaj na poziomie 4 lub 5. Twój plan zdrowotny może umieścić lekarstwo w górnym rzędzie, ponieważ jest nowy, a jeszcze nie udowodniono, że jest lepszą alternatywą niż istniejące leki (chociaż to robi muszą być zatwierdzone przez FDA). Lub lek może być w górnej warstwie, ponieważ istnieje podobny lek na niższym poziomie formuły, które mogą zapewnić ci tę samą korzyść przy niższych kosztach. Leki specjalne są zaliczane do najwyższego poziomu.Narkotyki w górnym rzędzie są zazwyczaj pokrywane monetarnością, a nie koperkiem, więc twoje koszty z kieszeni na tym poziomie mogą być dość wysokie.

W przypadku niektórych z tych leków Twój plan zdrowotny mógł zostać wynegocjowany z firmą farmaceutyczną, aby uzyskać niższą cenę. W zamian, twój plan zdrowotny określa lek jako "preferowany lek", a tym samym czyni go dostępnym w niższym stopniu, co skutkuje niższym podziałem kosztów.

Twój plan zdrowia może również dostarczyć listę leków, które nie są objęte ubezpieczeniem i za które musisz zapłacić pełną cenę detaliczną. Lista ta może zawierać eksperymentalne leki, leki dostępne bez recepty i tak zwane leki na styl życia, takie jak te stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji lub utraty wagi. Ale inne plany zdrowotne obejmują niektóre z tych leków; nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania, jeśli chodzi o formułki leków.

Czy Formularies mają jakieś ograniczenia?

Większość formularzy z planem opieki zdrowotnej ma procedury ograniczające lub ograniczające niektóre leki. Ma to na celu zachęcenie lekarza do właściwego stosowania określonych leków, a także do zaoszczędzenia pieniędzy poprzez zapobieganie nadużywaniu leków. Niektóre typowe ograniczenia obejmują:

Wcześniejsza autoryzacja: proces, za pomocą którego lekarz musi uzyskać zgodę z planu opieki zdrowotnej, aby uzyskać ubezpieczenie lekiem na formularzu. Najczęściej są to leki, które mogą mieć problemy z bezpieczeństwem, mają duży potencjał do niewłaściwego użycia lub mają tańsze alternatywy na formularzu.

Dozowanie jakości opieki: proces, w którym twój plan zdrowia sprawdza leki na receptę przed ich napełnieniem, aby upewnić się, że ilość i dawka jest zgodna z zaleceniami FDA

Terapia krokowa: proces, w którym twój plan zdrowotny wymaga najpierw wypróbowania określonego leku w celu leczenia twojego stanu zdrowia przed użyciem innego leku dla tego warunku. Zwykle pierwszy lek jest tańszy.

Czy istnieją wyjątki od tych zasad?

Twój plan opieki zdrowotnej może być otwarty na zrobienie wyjątku w kilku sytuacjach:

• Poprosiłeś o plan, aby pokryć leki, których nie ma na formularzu.
• Poprosiłeś o plan zniesienia ograniczeń dotyczących zakresu lub ograniczeń dotyczących leków.
• Poprosiłeś o plan dostarczenia lekarstwa z bardziej przystępnym współpłaceniem.

Ogólnie rzecz biorąc, twój plan zdrowotny rozważy te wyjątki, jeśli ich brak zasięgu leczenia spowoduje, że użyjesz mniej skutecznego leku lub spowodujesz szkodliwe zdarzenie medyczne.

Jeśli Twoja prośba o wyjątek zostanie odrzucona, masz prawo odwołać się od tej decyzji. Wszystkie plany zdrowotne mają proces odwoławczy, który może obejmować bezstronne osoby, które nie są zatrudnione w planie (ACA wymaga od ubezpieczycieli zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych procesów odwoławczych). Co więcej, jeśli twoje odwołanie zostanie odrzucone, nadal możesz wybrać przepisanie leku przez twojego lekarza, ale będziesz odpowiedzialny za pełne zażywanie leku.

Kilka rad od dr Mike'a

Poznaj Formułę swojego planu zdrowotnegoWszystkie plany zdrowotne mają różne formulacje i ważne jest, aby zrozumieć formułę swojego planu. Po zapisaniu się powinieneś otrzymać broszurę opisującą formułę i listę wszystkich zatwierdzonych leków wraz z wyjaśnieniem współpłatności i / lub współubezpieczenia poziomów. Możesz także uzyskać dostęp do formularza swojego planu online. Jeśli nie otrzymałeś formularza, zadzwoń pod numer biura obsługi klienta na swojej karcie narkotyków, aby poprosić o taki.

Porozmawiaj ze swoim lekarzemJeśli potrzebujesz recepty, porozmawiaj ze swoim pracownikiem opieki zdrowotnej o przepisywaniu leku generycznego lub preferowanego leku markowego, jeśli jest to odpowiednie dla twojego stanu zdrowia. Jeśli konieczne są bardziej kosztowne leki, upewnij się, że twój lekarz zapoznał się z formularzem planu opieki zdrowotnej, tak aby przepisany lek został przepisany, jeśli to możliwe.

Wybierz mądrze swój plan zdrowotnyJeśli masz wybór planów zdrowotnych i potrzebujesz leków na przewlekłą chorobę, powinieneś spojrzeć na różne formularze i wybrać plan, który obejmuje twoje leki. Ale jeśli bierzesz wiele leków, może się okazać, że żaden z dostępnych planów zdrowotnych nie zawiera formulacji zawierających wszystkie leki. W takim przypadku należy sprawdzić, które plany zdrowotne obejmują najdroższe leki, przy założeniu, że kompromis może wymagać zapłacenia pełnej ceny za mniej kosztowne leki. Ponownie, jest to sytuacja, w której można porozmawiać z lekarzem, aby sprawdzić, czy istnieje inny lek zawarty w formularzu, który może zastąpić lek, który obecnie przyjmuje.