Gdy Stany nie zdołają utrzymać mandatu EPSDT w zakresie Medicaid

Jeśli chodzi o opiekę nad dziećmi, Medicaid określa, co należy zrobić, aby były zdrowe. W 1967 r. Rząd federalny ustanowił program wczesnego i okresowego przeglądu, diagnostyki i leczenia (EPSDT), z następującymi efektami:

• Wczesne i okresowe badania przesiewowe: Każde dziecko ma dostęp do profilaktyki i opieki, która odbywa się według ustalonego harmonogramu. Celem jest wczesne wykrycie problemów, aby mogły zostać skorygowane wcześniej. Usługi obejmują między innymi opiekę stomatologiczną, badania słuchu, szczepienia, badania przesiewowe, usługi w zakresie zdrowia psychicznego i badania przesiewowe.
• Diagnoza: W przypadku jakichkolwiek testów przesiewowych, które są graniczne lub pozytywne, EPSDT wymaga, aby Medicaid ukończył dodatkowe testy w celu potwierdzenia diagnozy.
• Leczenie: W przypadku każdej potwierdzonej diagnozy, EPSDT wymaga, aby państwo opłacało niezbędne leczenie, niezależnie od tego, czy zasiłek ten nie byłby normalnie pokryty przez Medicaid.

EPSDT jest obowiązkową korzyścią, która kładzie opiekę profilaktyczną i centrum odnowy biologicznej dla dzieci. Obowiązkiem każdego państwa jest zapewnienie tego świadczenia dzieciom i młodzieży zapisanym w programie Medicaid do ukończenia 21 lat. Państwa mogą również zdecydować się na stosowanie go jako standardu opieki nad dziećmi biorącymi udział w ich programie ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci (CHIP). Niektóre stany stosują jednak inny standard dla programu CHIP.

Co musisz wiedzieć o formularzu CMS 416

Państwa zgłaszają swój udział i zgodność z EPSDT, wypełniając formularz zwany formularzem CMS 416 każdego roku.Formularz dzieli populację Medicaid na różne grupy wiekowe, a następnie pyta, ile z tych dzieci otrzymało dane przesiewowe lub leczenie w tym roku.

Formularz CMS 416 pozwala rządowi federalnemu śledzić wyniki każdego państwa. Informacje te mogą być wykorzystane do stwierdzenia, gdzie (lub jeśli) stany pozostają w tyle i mogą być okazją do poprowadzenia ich w kierunku poprawy w zapewnianiu niezbędnej opieki. Problem polega na tym, że dane są gromadzone, ale nie są wykorzystywane do jego potencjału.

Gdy państwa nie wypełnią formularza 416 CMS lub gdy nie będą spełniać standardów EPSDT, nie będą karane przez Centra za Medicare i Medicaid Services (CMS).

Ulepszenie EPSDT nie dzieje się, ponieważ rząd federalny egzekwuje swoje prawa. Ulepszenie ma miejsce, ponieważ ludzie się bronią. Wiele pozwów zbiorowych wytoczono przeciwko różnym stanom, aby domagały się opieki, którą im obiecano. Podczas gdy obszary EPSDT są nieskuteczne, opieka dentystyczna, badania przesiewowe ołowiu i usługi w zakresie zdrowia psychicznego to te, w których podjęto najbardziej legalne działania.

Gdzie EPSDT nie działa w stomatologii

Zdrowe usta są niezbędne dla utrzymania prawidłowego odżywiania i dobrego samopoczucia psychicznego. Niestety ropnie są jednym z najczęstszych problemów, z jakimi borykają się dzieci.

W 2014 r. Tylko 48 procent kwalifikujących się dzieci korzystających z Medicaid otrzymało profilaktyczną opiekę dentystyczną, a gdy zidentyfikowano problem, tylko 22 procent było leczonych z powodu tego schorzenia.

Nawet jeśli patrzysz na najlepsze z najlepszych, ze wszystkimi stanami i raportami District of Columbia, tylko 13 stanów - Arkansas, Kolorado, Connecticut, Dystrykt Kolumbii, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas, Vermont i Waszyngton wykonali niskie stawki od 51 do 62 procent za usługi profilaktyczne.

Jeśli chodzi o leczenie, liczby są jeszcze mniej imponujące. Stany o najwyższej skuteczności, od 25 do 52 procent zgodności, obejmują Arkansas, Kolorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, Nowy Meksyk, Oklahoma, Teksas, Wirginia, Waszyngton i Wirginia Zachodnia.

Tam, gdzie EPSDT nie spełnia oczekiwań

Narażenie na ołów może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, od niedokrwistości po zaburzenia behawioralne i neurologiczne. EPSDT wymaga, aby dzieci zarejestrowane w Medicaid były badane na obecność ołowiu we krwi w wieku 12 miesięcy i 24 miesięcy.

Niestety, po federalnym finansowaniu Centrum Zapobiegania Kontroli Chorób i Profilaktyki Chorób i Programowi zapobiegania zatruciom ołowiu w 2012 r. Mniej państw dostarczyło rządowi żądane dane.

Dane Medicaid za 2015 r. Pokazują, że tylko 38% dzieci zostało poddanych badaniom przesiewowym na obecność ołowiu we krwi zgodnie z wymogami mandatu EPSDT.

Krajowy Komitet ds. Zapewnienia Jakości (NCQA), organizacja non-profit, opublikowała dane szacujące, że tylko 66 procent 2-letnich dzieci zapisanych do Medicaid było badanych pod kątem poziomów wiodących w ciągu ostatnich 2 lat.

Gdzie EPSDT zawiesza się w usługach opieki psychiatrycznej

Gdy dziecko w wieku od 6 do 20 lat jest hospitalizowane z powodu choroby psychicznej, niezbędny jest dostęp do ciągłych usług behawioralnych i psychiatrycznych. EPSDT wymaga, aby te dzieci były obserwowane w ciągu 7 dni od wypisu ze szpitala.

W 2014 r. Tylko 44 procent dzieci było obserwowanych w ciągu 7 dni i 65 procent w ciągu 30 dni od hospitalizacji z powodu choroby psychicznej.

Stany występujące na szczycie klasy w 7-dniowym okresie obserwacji od 62 do 76 procent to Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nowy Jork, Oregon, Rhode Island i Vermont, ale jeśli chodzi o 30 -dzień po wymianie, wymień Iowa na Indiana. Ta ostatnia grupa miała 78 do 91 procent.

Liczne leki, szczególnie stymulanty, stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mają działania uboczne. EPSDT wymaga, aby dzieci przepisały te leki w ciągu 30 dni od rozpoczęcia leczenia (faza inicjacji), a następnie były widziane dwa razy w ciągu kolejnych 9 miesięcy (faza kontynuacji i podtrzymania).

W 2014 r. Państwa uśredniały tylko 44-procentowy wskaźnik sukcesu dla fazy inicjacji i 57% dla fazy kontynuacji i utrzymania.

Faza Inicjacji, Arkansas, Connecticut, Maine, Nowy Jork, Ohio, Oklahoma, Oregon i Rhode Island oraz Vermont osiągnęły najwyższy poziom od 53 do 69 procent, podczas gdy faza kontynuacji i utrzymania osiągnęła wyższy wskaźnik sukcesu od 63 do 84 procent w Arkansas, Connecticut, Maine, Nowy Jork, Ohio, Rhode Island, Vermont i Wirginia Zachodnia.

Przyszłość Medicaid

EPSDT już walczy. Państwa nie radzą sobie z zapewnieniem opieki i opieki nad dziećmi z rodzin o niskich dochodach i potrzebami, a rząd federalny musi jeszcze podjąć działania.

Wygląda na to, że ten trend najprawdopodobniej nie ulegnie poprawie w najbliższym czasie.

Administracja Trump ma finansowanie federalne dla Medicaid na jego celowniku. Proponowana amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej, tak jak została nazwana w amerykańskiej Izbie Reprezentantów, zmniejszyłaby fundusze federalne na rzecz Medicaid o 800 miliardów dolarów w ciągu 10 lat, co wpłynęłoby na zdolność państwa do nie tylko świadczenia świadczeń EPSDT, ale także zasiłków Medicaid. Mimo że prawodawstwo, nazwane później Ustawą o pojednaniu w sprawie lepszej opieki, nie uzyskało prawa do głosowania w Senacie, ustanawia precedens dla zrzeczenia się Medicaid. W jego miejsce można zaproponować inne prawo.

To pozostawia Amerykanów samemu. Pozwy zbiorowe pozwali, aby ręce państw zrobiły to, co trzeba. Oto niektóre z bardziej widocznych pozwów, które pojawiły się w ostatnich latach.

• Emily Q vs. Bonta (Kalifornia)
• Florida Pediatric Society / The Florida Chapter of American Academy of Pediatrics przeciwko Levine (Floryda)
• G.D. vs. Riley (Ohio)
• N.B. vs. Norwood (Illinois)
• Salazar vs. District of Columbia (District of Columbia)

Przy ryzyku finansowania Medicaid spodziewać się kolejnych pozwów zbiorowych w przyszłości.

Słowo od DipHealth

Rząd federalny wyznaczył mandat EPSDT, aby zapewnić, że dzieci z Medicaid otrzymają niezbędną, wysokiej jakości opiekę profilaktyczną. Jednak niewiele robi się, aby zapewnić, że państwa dotrzymują tej obietnicy. Jeśli Twoje dziecko nie otrzyma opieki w ramach Medicaid, zwróć to uwagę Departamentowi Zdrowia swojego stanu. Jeśli nadal będziesz odkrywać braki, być może w twoim najlepszym interesie będzie sprawdzenie, czy w twoim stanie istnieje pozew zbiorowy, aby rozwiązać ten problem.