Zrozumienie świadczeń z mandatu na ubezpieczenie zdrowotne

Obowiązkowe świadczenia (zwane również "obowiązkowymi świadczeniami ubezpieczenia zdrowotnego" i "mandatami") to świadczenia, które są wymagane w celu pokrycia kosztów leczenia określonych schorzeń, niektórych rodzajów podmiotów świadczących opiekę zdrowotną oraz niektórych kategorii osób na utrzymaniu, takich jak dzieci oddane do adopcji. Szereg świadczeń opieki zdrowotnej jest wymaganych przez prawo stanowe, federalne lub - w niektórych przypadkach - oba. Między rządem federalnym a państwami istnieją tysiące mandatów na ubezpieczenie zdrowotne.

Chociaż mandaty nadal są dodawane jako wymogi ubezpieczenia zdrowotnego, są kontrowersyjne. Zwolennicy pacjentów twierdzą, że mandaty pomagają zapewnić odpowiednią ochronę ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy inni skarżą się, że mandaty zwiększają koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego.

Mandat obowiązkowych świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego

Ustawowe ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych przekazywane na poziomie federalnym lub stanowym zazwyczaj należą do jednej z trzech kategorii:

• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały różne usługi lub zabiegi opieki zdrowotnej, takie jak leczenie uzależnień, antykoncepcja, zapłodnienie in vitro, usługi położnicze, leki na receptę i zaprzestanie palenia tytoniu.
• Wymaganie, aby plany zdrowotne obejmowały zakres leczenia przez lekarzy innych niż lekarze, takich jak akupunkturzyści, kręgarze, położne pielęgniarskie, terapeuci zajęciowi i pracownicy socjalni.
• Wymaganie, aby plany zdrowotne obejmowały osoby pozostające na utrzymaniu i inne powiązane osoby, takie jak przysposobione dzieci, uczniowie pozostający na utrzymaniu, wnuki i partnerzy krajowi.

Ustawy o obowiązkowych świadczeniach najczęściej mają zastosowanie do ubezpieczenia zdrowotnego oferowanego przez pracodawców i prywatne ubezpieczenie zdrowotne zakupione przez osoby fizyczne za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych lub poza giełdą. Ale są też mandaty, które mają zastosowanie do Medicare i Medicaid / CHIP.

Zasadniczo mandaty państwowe nie mają zastosowania do ubezpieczonych grupowych ubezpieczeń zdrowotnych w tym stanie, ponieważ plany ubezpieczone są regulowane prawem federalnym (ERISA), a nie prawem stanowym. Na przykład, jeśli państwo wymaga planów zdrowotnych dotyczących wazektomii (kilka z nich ma), oprócz żeńskiego systemu antykoncepcji, który jest wymagany zgodnie z prawem federalnym, mandat ten miałby zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych i planów sponsorowanych przez pracodawcę, w których pracodawca kupuje zasięg od firmy ubezpieczeniowej.Nie miałoby to jednak zastosowania do planów sponsorowanych przez pracodawcę, w których pracodawca sam się ubezpiecza, czyli tego, co robią bardzo więksi pracodawcy (zazwyczaj zawarli umowę z firmą ubezpieczeniową w celu administrowania świadczeniami, aby pracownicy mieli legitymację z ubezpieczeniem nazwa firmy na nich).

Mandatowe świadczenia ubezpieczeniowe i koszt ubezpieczenia zdrowotnego

Większość osób - niezależnie od tego, czy są za lub przeciw mandatom - zgadza się, że obowiązkowe świadczenia zdrowotne zwiększają składki na ubezpieczenie zdrowotne. W zależności od uprawnionego świadczenia i sposobu zdefiniowania tego świadczenia, zwiększony koszt miesięcznej składki może wzrosnąć z mniej niż 1% do ponad 5%.

Próba ustalenia, w jaki sposób wymagane świadczenia wpłyną na składkę ubezpieczeniową, jest bardzo skomplikowana. Ustawy o mandacie różnią się od stanu, a nawet w przypadku tego samego mandatu, zasady i przepisy mogą się różnić.

Na przykład większość stanów wymusza zasięg dla kręgarzy, ale liczba dozwolonych odwiedzin może być różna w różnych stanach. Jedno państwo może ograniczyć liczbę wizyt u kręgarza do czterech każdego roku, podczas gdy inne państwo może zezwolić nawet na 12 wizyt u kręgarza każdego roku. Ponieważ usługi kręgarz mogą być drogie, wpływ na składki na ubezpieczenie zdrowotne może być większa w stanie z bardziej hojny korzyści.

Innym przykładem jest ochrona przed niepłodnością, która nie jest wymagana na mocy prawa federalnego, ale jest wymagana przez kilka państw. W tych stanach istnieje wiele różnic w zakresie tego, co należy uwzględnić w kontekście leczenia niepłodności, co oznacza, że ​​wpływ na składki znacznie różni się w zależności od stanu.

Dodatkowo może również brakować mandatów zwiększać koszty składek na ubezpieczenie zdrowotne i zdrowotne. Jeśli ktoś, kto ma problem zdrowotny, przechodzi bez koniecznej opieki zdrowotnej, ponieważ nie jest objęty jej ubezpieczeniem, może stać się bardziej chory i potrzebować droższych usług w przyszłości. Przykładem tego jest fakt, że opieka stomatologiczna dla dorosłych nie jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych zalecanych w ramach ACA, ani też opieka stomatologiczna dla dorosłych nie musi być objęta ubezpieczeniem Medicaid (niektóre stany obejmują ubezpieczenie stomatologiczne w swoich programach Medicaid, podczas gdy inne "t). Wynikający z tego brak dostępu do przystępnej cenowo opieki stomatologicznej może prowadzić do poważnych długotrwałych powikłań.

Federalne mandatowe świadczenia zdrowotne

Prawo federalne obejmuje szereg mandatów związanych z ubezpieczeniami:

Podstawowe korzyści zdrowotne ACA (EHB)Affordable Care Act była przełomową zmianą w zakresie wymaganych świadczeń zdrowotnych, tworząc uniwersalną podłogę pod względem podstawowych korzyści zdrowotnych, które muszą być uwzględnione w każdym nowym indywidualnym i małym grupowym planie zdrowotnym w każdym stanie. Wymóg włączenia EHB ma zastosowanie do wszystkich planów indywidualnych i małych grup ze skutecznymi datami 1 stycznia 2014 r. Lub później. Lista EHB obejmuje:

• Usługi ambulatoryjne (opieka ambulatoryjna)
• Służby ratunkowe
• Hospitalizacja (opieka szpitalna)
• Opieka położnicza i noworodkowa
• Usługi związane ze zdrowiem psychicznym i zaburzeniami używania substancji
• Leki na receptę
• Usługi i urządzenia rehabilitacyjne i habilitacyjne
• Usługi laboratoryjne
• Opieka prewencyjna i leczenie chorób przewlekłych (niektóre specyficzne usługi profilaktyczne są bezpłatne w przypadku wszystkich nowych planów, niezależnie od tego, czy członek programu spełnił kryteria udziału własnego).
• Usługi pediatryczne, w tym opieka jamy ustnej i wzroku (dorosły nie wymaga się pokrycia stomatologicznego i wzroku i istnieje pewna elastyczność w zakresie mandatów dla stomatologii dziecięcej).

W ramach parametrów tych ogólnych kategorii EHB, każdy stan definiuje swój własny plan odniesienia, a ubezpieczyciele następnie modelują swoje plany indywidualne i małe grupy w planie porównawczym EHB państwa. Więc nawet jeśli wszystkie nowe plany indywidualne i małe grupy muszą obejmować wszystkie EHB, specyfikacja zasięgu będzie się różnić w zależności od państwa.

Z wyjątkiem opieki profilaktycznej i hospitalizacji, EHB robią to nie muszą być objęte dużymi planami grupowymi ("duża grupa" oznacza ogólnie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających ponad 50 pracowników, chociaż istnieją cztery stany, w których "mała grupa" obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników).

Duże plany grupowe wydają się jednak dość solidne. A niektóre inne mandaty (na przykład wymóg opisany poniżej - że wszystkie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników obejmują opiekę macierzyńską) mają zastosowanie do rynku dużych grup.

Kontynuacja kontynuacji COBRACOBRA zapewnia niektórym byłym pracownikom i ich osobom pozostającym na utrzymaniu prawo do kontynuowania ubezpieczenia przez maksymalnie 18 do 36 miesięcy.

Pokrycie dzieci adopcyjnychNiektóre plany zdrowotne muszą zapewniać ochronę dzieciom umieszczonym z rodzinami w celu adopcji na tych samych warunkach, które dotyczą dzieci naturalnych, niezależnie od tego, czy adopcja stała się ostateczna, czy nie.

Korzyści dla zdrowia psychicznegoJeśli plan opieki zdrowotnej obejmuje usługi w zakresie zdrowia psychicznego, roczne lub doliczone do życia limity dolara muszą być takie same lub wyższe niż limity regularnych świadczeń medycznych.

Minimalne pobyty w szpitalu dla noworodków i matekZgodnie z Ustawą o ochronie noworodków i matek z 1996 r., Plany zdrowotne nie mogą ograniczać świadczeń za długość pobytu szpitalnego związaną z porodem dla matki lub nowo narodzonego dziecka.

Operacja rekonstrukcyjna po mastektomiiPlan zdrowia musi zapewniać komuś, kto otrzymuje korzyści związane z mastektomią z pokryciem w celu rekonstrukcji piersi, na której przeprowadzono mastektomię.

Ustawa o Amerykanach z niepełnosprawnościami (ADA)Osobom niepełnosprawnym i niedostosowanym należy zapewnić takie same korzyści w odniesieniu do składek, odliczeń, limitów ubezpieczenia i wcześniejszych okresów karencji.

Ustawa o urlopie rodzinnym i lekarskim (FMLA)Wymaga od pracodawcy utrzymywania ubezpieczenia zdrowotnego na czas urlopu FMLA.

Ustawa o zatrudnianiu pracowników i ustawy o prawach pracowniczych (USERRA)Daje pracownikowi prawo do kontynuowania ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z planami zdrowotnymi pracodawcy, podczas gdy nieobecność w pracy wynika z usług w służbach mundurowych.

Ustawa o dyskryminacji ciążowejPlany zdrowotne utrzymywane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników muszą zapewniać taki sam poziom ubezpieczenia ciąży, jak w przypadku innych warunków.

Państwowe świadczenia zdrowotne

Państwa różnią się znacznie pod względem liczby i rodzaju wymaganych świadczeń, ale we wszystkich 50 stanach istnieje około 2000 mandatów na świadczenia, które zostały wprowadzone w ciągu ostatnich 30 lat.

Możesz znaleźć informacje na temat poszczególnych mandatów państwowych z kilku źródeł:

• Departament ubezpieczeń państwa, do którego można uzyskać dostęp ze strony internetowej Krajowego Stowarzyszenia Komisarzy Ubezpieczeniowych
• Krajowa konferencja organów ustawodawczych (NCSL)
• Kompilacja fakty o stanie zdrowia w Kaiser Family Foundation

Zgodnie z ACA, wszystkie nowe (obowiązujące od 2014 r.) Plany indywidualne i małe grupy we wszystkich państwach muszą obejmować zasięg EHB, muszą mieć odpowiednie sieci dostawców i muszą obejmować wcześniejsze warunki i być wydawane bez względu na historię medyczną.

To minimalny standard, do którego muszą się stosować plany, ale państwa mogą wyjść poza wymagania ACA. Niektóre przykłady dodatkowych uprawnień związanych z konkretnymi stanami obejmują ubezpieczenie na wypadek niepłodności, ubezpieczenie autyzmu i ograniczenie kosztów ponoszonych na receptę.

Istnieją jednak przepisy, które wymagają od państw - a nie ubezpieczycieli - pokrywania kosztów mandatów, które wykraczają poza wymogi ACA, co oznacza, że ​​niektóre państwa zdecydowały się na zastosowanie nowych upoważnień tylko do dużych planów grupowych, które nie podlegają Podstawowe wymagania zdrowotne ACA. Jednak, jak opisano powyżej, plany z własnym ubezpieczeniem są regulowane raczej przez przepisy federalne niż nadzór państwowy, więc nie podlegają nowym wymogom, które państwa narzucają; większość bardzo dużych planów grupowych jest ubezpieczona na własny rachunek.