Bilans rozliczeniowy w ubezpieczeniu zdrowotnym

Bilans rozliczeniowy następuje po opłaceniu odliczenia, współubezpieczeniu lub współpłaceniu, a Twoja firma ubezpieczeniowa również zapłaciła wszystko, co jest zobowiązane zapłacić w zamian za rachunek za usługi medyczne. Jeśli nadal istnieje saldo należne na tym rachunku, a lekarz lub szpital oczekuje, że zapłacisz to saldo, zostanie naliczona zapłata.

Czy rozliczanie salda jest legalne czy nie?

Czasami jest to legalne, a czasami nie jest; zależy to od okoliczności i stanu twojego ubezpieczenia.

Bilans rozliczeniowy jest generalnie nielegalny:

• Kiedy masz Medicare i korzystasz z usług opieki zdrowotnej, która akceptuje cesję Medicare.
• Kiedy masz Medicaid i twój dostawca opieki zdrowotnej ma umowę z Medicaid.
• Kiedy twój lekarz lub szpital ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej i nalicza Ci więcej, niż pozwala na to umowa.

W każdym z tych przypadków umowa między podmiotem świadczącym opiekę zdrowotną a Medicare, Medicaid lub firmą ubezpieczeniową zawiera klauzulę, która zakazuje naliczania salda. Na przykład, kiedy szpital zarejestruje się w Medicare, aby zobaczyć pacjentów z Medicare, musi wyrazić zgodę na zaakceptowanie stawki negocjowanej Medicare, w tym opłaty do odliczenia i / lub ubezpieczenia, jako pełnej zapłaty. To się nazywa zaakceptowanie cesji Medicare.

Bilans rozliczeniowy jest zwykle prawny:

• Kiedy korzystasz z usług opieki zdrowotnej, które nie robi mieć związek lub umowę z ubezpieczycielem, Medicare lub Medicaid. Jest to powszechne w praktyce medycznej concierge, a także w przypadku, gdy szukasz opieki poza siecią twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Twój plan może pokryć niektóre koszty poza siecią, ale dostawca spoza sieci nie jest zobowiązany do zaakceptowania płatności ubezpieczyciela jako pełnej płatności; mogą wysyłać ci rachunek za pozostałą część opłat, nawet jeśli jest to więcej niż koszt twojego polisy poza polisą lub odliczeniem.

• Kiedy otrzymujesz usługi, które nie są objęte polisą ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli otrzymujesz te usługi od dostawcy, który ma umowę z twoim planem opieki zdrowotnej. Ta sytuacja jest powszechna w przypadku procedur kosmetycznych, które nie są konieczne z medycznego punktu widzenia. W takim przypadku będziesz odpowiedzialny za cały rachunek.

Ponieważ ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane przez każde państwo, prawo stanowe może mieć wpływ na to, czy i kiedy bilansowanie rachunków jest legalne. Niektóre stany mają określone przepisy dotyczące rozliczania salda, które różnią się od podstawowych zasad powyżej. Dowiedz się więcej o przepisach państwowych dotyczących rozliczania salda z Fundacji Rodziny Kaiser.

Jak działa rozliczanie salda

Kiedy otrzymujesz opiekę od lekarza, szpitala lub innego pracownika służby zdrowia, który nie jest częścią twojej sieci ubezpieczyciela (lub, jeśli masz Medicare, od dostawcy, który zrezygnował z Medicare, co jest rzadkie, ale ma zastosowanie w w niektórych przypadkach), że osoba świadcząca opiekę zdrowotną może obciążyć cię cokolwiek, za co chce cię obciążyć. Ponieważ twoja firma ubezpieczeniowa nie wynegocjowała żadnych stawek z tym dostawcą, nie jest związana umową z twoim planem opieki zdrowotnej.

Należy pamiętać, że jeśli masz Medicare i twój lekarz nie jest uczestnikiem, ale nie całkowicie zrezygnował z Medicare, możesz zostać obciążony o 15 procent więcej niż dopuszczalna kwota Medicare za otrzymaną usługę. Ten 15-procentowy limit jest nazywany opłatą ograniczającą, a w niektórych przypadkach służy jako ograniczenie w naliczaniu salda.

Jeśli Twój zakład ubezpieczeń zdrowotnych zgadza się zapłacić procent Twojej opieki poza siecią, plan zdrowia nie płaci procentu tego, co jest faktycznie zaplacone.

Zamiast tego płaci procent tego, co mówi powinny być naliczone, inaczej znana jako rozsądna i zwyczajowa kwota. Jak można się domyślać, rozsądna i zwyczajowa kwota jest zwykle niższa niż kwota faktycznie naliczona. Rachunek bilansowy wynika z luki między tym, co twój ubezpieczyciel mówi, jest rozsądny i zwyczajowy, a tym, co lekarz lub szpital faktycznie obciąża.

Przyjrzyjmy się przykładowi hospitalizacji z 20-procentową kojarzącą się z hospitalizacją w sieci i 40-procentową koasekuracją dla hospitalizacji poza siecią:

	Szpital wewnątrz sieci (20% ubezpieczenia)	Szpital poza siecią (40% koasekuracja) z bilansem
Szpital pobiera opłaty	$60,000	$60,000
Ubezpieczyciel negocjuje zniżkową stawkę	$40,000	Nie ma zniżek, ponieważ szpital ten jest poza siecią
Rozsądna i zwyczajowa stawka ubezpieczyciela		$45,000
Ubezpieczyciel płaci	32 000 USD (80% zniżki po 40 000 USD)	27 000 USD (60% rozsądnej i zwyczajowej stawki 45 000 USD)
Płacisz moneturance	8 000 USD (20% z 40 000 USD)	18 000 USD (40% z 45 000 USD)
Saldo fakturowanej kwoty	$0	15 000 USD (oryginalny rachunek szpitala minus opłaty ubezpieczeniowe i ubezpieczenia spójności)
Po opłaceniu całości zapłaciłeś	$8,000	33 000 USD (Twoja współodpowiedzialność plus pozostałe saldo.)

Kiedy dochodzi do naliczania salda?

W Stanach Zjednoczonych saldo naliczania należności zwykle ma miejsce, gdy otrzymujesz opiekę od lekarza lub szpitala, który nie jest częścią sieci dostawcy Twojej firmy ubezpieczeniowej lub nie akceptujesz płatności Medicare jako pełnej płatności.

Jeśli masz Medicare, a Twój lekarz całkowicie zrezygnował z Medicare, sam jesteś odpowiedzialny za opłacenie całego rachunku. Ale jeśli twój lekarz nie zrezygnował, ale po prostu nie przyjmuje zlecenia z Medicare (tj. Nie akceptuje kwoty, którą Medicare płaci jako zapłatę w pełnej wysokości), możesz być obciążony kwotą do 15 procent wyższą niż honorarium Medicare, oprócz regularnego odliczenia własnego i / lub współubezpieczenia.

Bilans salda Niespodzianka: Dostawcy spoza sieci pracujący w urządzeniach sieciowych

Otrzymywanie opieki od dostawcy spoza sieci może nastąpić nieoczekiwanie, nawet jeśli próbujesz pozostać w sieci. Na przykład udajesz się do szpitala wewnątrz sieci, ale radiolog, który czyta twoje prześwietlenia, nie jest w sieci. Rachunek ze szpitala odzwierciedla stawkę w sieci i nie podlega naliczaniu salda, ale radiolog, ponieważ nie ma umowy z ubezpieczycielem, może pobierać opłaty, jakie mu się podoba i może swobodnie wyrównywać rachunki. Podobne sytuacje pojawiają się w przypadku:

• Anestezjolodzy
• Patologowie (lekarze laboratoryjni)
• Neonatolodzy (lekarze dla noworodków)
• Intensywistki (lekarze specjalizujący się w pacjentach OIOM)
• Szpitale (lekarze specjalizujący się w hospitalizowanych pacjentach)
• Radiolodzy (lekarze interpretujący prześwietlenia i skany)
• Lekarze ER
• Usługi karetek pogotowia, aby dostać się do szpitala, w szczególności pogotowia lotniczego, w których naliczanie salda jest przerażająco powszechne
• Wytrzymali dostawcy sprzętu medycznego (tj. Firma zajmująca się kulami, aparatami ortodontycznymi, wózkami inwalidzkimi itp.)ludzie potrzebują po zabiegu medycznym)
• Usługi otrzymane od dostawcy wybranego przez kogoś innego. Może się tak zdarzyć, gdy w gabinecie lekarza wykonano rozmaz papki lub biopsję, lub krew pobraną przez pielęgniarkę domową. Jeśli Twój lekarz lub pielęgniarka prześle próbki do laboratorium poza siecią, laboratorium to może zrównoważyć rachunek.

Te "zaskakujące" sytuacje naliczania sald są szczególnie irytujące dla pacjentów, którzy często uważają, że tak długo jak wybrali placówkę medyczną w sieci, cała ich opieka będzie objęta warunkami ich planu zdrowotnego w sieci. Aby zająć się tą sytuacją, kilka państw wprowadziło przepisy dotyczące ochrony konsumenta, które ograniczają rachunki za niespodziewane saldo (ważne jest, aby pamiętać, że przepisy państwowe mają zastosowanie wyłącznie do państwowych planów zdrowotnych.). Same plany ubezpieczeniowe, z których korzysta większość dużych pracodawców przez prawo federalne, w ramach ERISA). Na przykład:

• Arizona uchwalił Senat Bill 1441 w 2017 roku. Zacznie obowiązywać w 2019 roku i umożliwi pacjentom, którzy otrzymają niespodziewany rachunek bilansowy (od usługodawcy spoza sieci, który wykonał usługi w obiekcie w sieci) o wartości 1000 USD lub więcej, w celu poszukiwania arbitraż. Proces arbitrażowy ostatecznie rozwiąże problem pomiędzy dostawcą usług medycznych a firmą ubezpieczeniową, tym samym zwalniając pacjenta z odpowiedzialności za rachunek bilansowy.
• Nowy Jork chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda od 2015 roku.
• California uchwalił AB72 w 2016 roku; ma zastosowanie do planów wydanych lub przedłużonych w dniu 1 lipca 2017 r. lub później, a także uniemożliwia pacjentom płacenie opłat poza siecią w związku z opieką otrzymywaną w obiektach wewnątrz sieci.
• Floryda wprowadziła HB221 w 2016 r. Ustawodawstwo chroni pacjentów przed niespodziewanym naliczaniem salda w sytuacjach awaryjnych oraz w sytuacjach, w których pacjent szuka opieki w placówce w sieci, a następnie jest traktowane - bez innej opcji - przez dostawcę zewnętrznego w ramach sieci. obiekt.
• Montana uchwaliła serię rachunków, aby chronić pacjentów przed naliczaniem salda od dostawców ambulansu lotniczego.
• Tennessee uchwalił SB1869 w 2018 roku. Przepisy wymagają, aby placówki medyczne ujawniały pacjentom, na piśmie i przed rozpoczęciem leczenia, czy którykolwiek z dostawców usług medycznych w placówce nie jest w sieci z ubezpieczeniem pacjenta. Ubezpieczyciele spoza sieci pracujący w zakładzie, który jest w sieci z ubezpieczeniem pacjenta, nie mogą zrównoważyć rachunków pacjenta, chyba że zapewnili również pisemne ujawnienie pacjentowi braku ubezpieczenia w sieci dla swoich usług.
• Maryland, Illinois i Connecticut mają również przepisy chroniące konsumentów przed niespodziewanym naliczeniem salda. Wiele innych państw posiada częściową ochronę.

Bilans rozliczeniowy zwykle nie ma miejsca w przypadku dostawców lub dostawców usług w sieci, którzy akceptują przypisanie Medicare, ponieważ jeśli wyrównują one rachunek, naruszają warunki umowy z ubezpieczycielem lub Medicare. Mogliby stracić kontrakt, zapłacić grzywny, ponieśli surowe kary, a nawet stawić czoła oskarżeniom w niektórych sprawach.

Wyjątkiem jest sytuacja, gdy korzystasz z usług dostawcy w sieci, ale otrzymujesz usługę, która nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponieważ ubezpieczyciel nie negocjuje stawek za usługi, których nie obejmuje, nie jesteś chroniony przez tę zniżkę wynegocjowaną przez ubezpieczyciela. Usługodawca może pobierać opłaty od dowolnie wybranej osoby, a Ty ponosisz odpowiedzialność za cały rachunek.

Co robić, jeśli otrzymasz rachunek niespodziewanego salda

Otrzymanie rachunku bilansowego jest stresującym doświadczeniem, szczególnie jeśli nie oczekiwałeś tego. Zapłaciłeś już swój udział własny i koasekurację, a następnie otrzymujesz znaczny dodatkowy rachunek - co dalej?

Najpierw spróbujesz dowiedzieć się, czy rachunek salda jest zgodny z prawem, czy nie. Jeśli usługodawca medyczny jest w sieci z Twoją firmą ubezpieczeniową lub masz Medicare lub Medicaid, a Twój dostawca akceptuje to ubezpieczenie, możliwe jest, że rachunek salda był błędem (lub, w rzadkich przypadkach, oszustwem bezpośrednim).

Jeśli uważasz, że rachunek za saldo był błędem, skontaktuj się z biurem faktycznym usługodawcy medycznego i zadaj pytania. Prowadź rejestr tego, co ci mówią, aby w razie potrzeby móc odwołać się do działu ubezpieczeń twojego stanu.

Jeśli biuro dostawcy usług medycznych wyjaśni, że rachunek za saldo nie był błędem i rzeczywiście jesteś winien pieniądze, zastanów się nad sytuacją - czy popełniłeś błąd i wybrałeś lekarza spoza sieci, kiedy chciałeś wybrać jednego z ubezpieczycieli sieci komórkowej, czy poszedłeś do zakładu w sieci, a następnie, nie wiedząc o tym, skończysz otrzymywać opiekę od dostawcy, który nie jest w twojej sieci ubezpieczyciela?

Jeśli poszedłeś do ośrodka w sieci, ale przypadkowo otrzymałeś opiekę od usługodawcy spoza sieci, który tam pracuje, skontaktuj się z departamentem ubezpieczeń swojego stanu, aby sprawdzić, czy w twoim stanie istnieją jakieś zabezpieczenia konsumenckie w takich sytuacjach. Twoje państwo może mieć reguły, które wymagają, aby zakład i / lub usługodawca powiadomił Cię o potencjalnych opłatach poza siecią, zanim otrzymasz leczenie.

Jeśli nie, możesz nie być w stanie uniknąć rachunku wyrównawczego, ale nadal możesz go zmniejszyć. Podobnie, jeśli zdecydowałeś się pójść do dostawcy spoza sieci, nie ma żadnego sposobu obejścia faktu, że będziesz musiał zapłacić rachunek za saldo - ale możesz zapłacić mniej niż jesteś rozliczane.

Negocjuj z biurem lekarskim

Jeśli otrzymałeś uzasadniony rachunek za saldo, możesz poprosić biuro medyczne o zmniejszenie luzu. Mogą być gotowi zgodzić się na plan płatności i nie wysyłać rachunku do kolekcji, o ile nadal dokonujesz płatności.

Lub mogą chcieć obniżyć całkowity rachunek, jeśli zgodzisz się zapłacić określoną kwotę z góry. Bądź pełen szacunku i grzeczności, ale wyjaśnij, że rachunek cię zaskoczył, a jeśli to powoduje znaczne trudności finansowe, wyjaśnij to również. Klinika lekarska wolałaby raczej otrzymać co najmniej część naliczonej kwoty, zamiast czekać na wysłanie rachunku do kolekcji, więc im szybciej się z nimi skontaktujesz, tym lepiej.

Negocjuj z firmą ubezpieczeniową

Możesz także negocjować ze swoim ubezpieczycielem. Jeśli twój ubezpieczyciel zapłacił już stawkę poza siecią za rozsądną i zwyczajową opłatę, będziesz mieć trudności z wniesieniem oficjalnego odwołania od czasu, gdy ubezpieczyciel w rzeczywistości nie odmówił roszczenia. Wypłacił roszczenie, ale po stawce poza siecią. Zamiast tego poproś o ponowne rozpatrzenie. Chcesz swoją firmę ubezpieczeniową ponownie rozważyć decyzję, aby objąć to opieką poza siecią, a zamiast tego zakryć go jako opiekę w sieci. Będziesz miał więcej szczęścia z tym podejściem, jeśli masz nieodparty medyczny lub logistyczny powód wyboru dostawcy usług poza siecią.

Jeśli czujesz się niesprawiedliwie potraktowany przez firmę ubezpieczeniową, postępuj zgodnie z wewnętrznym procesem rozpatrywania skarg dotyczących planu opieki zdrowotnej. Informacje na temat procesu rozpatrywania skarg ubezpieczyciela można uzyskać w podręczniku świadczeń lub w dziale kadr. Jeśli to nie rozwiąże problemu, możesz złożyć skargę do działu ubezpieczeń państwa. Znajdź informacje kontaktowe dla swojego Departamentu Ubezpieczeń, klikając swój stan na tej mapie.

Jeśli twój plan zdrowotny jest samofinansowany, co oznacza, że ​​pracodawca jest podmiotem faktycznie płacącym rachunki medyczne, nawet jeśli firma ubezpieczeniowa może zarządzać planem, wtedy twój plan zdrowotny może nie podlegać jurysdykcji departamentu ubezpieczeń twojego stanu. Plany samofinansujące się zazwyczaj podlegają jurysdykcji Departamentu Pracy w zakresie Administracji Świadczeń Pracowniczych. Uzyskaj więcej informacji na stronie internetowej EBSA dotyczącej pomocy dla konsumentów lub dzwoniąc do doradcy ds. Świadczeń EBSA pod numerem 1-866-444-3272.

Jeśli wiesz z góry, będziesz rozliczony zgodnie z prawem

Najpierw spróbuj zapobiec naliczaniu salda, pozostając w sieci i upewniając się, że Twoja firma ubezpieczeniowa obejmuje usługi, z których korzystasz. Jeśli masz zdjęcia rentgenowskie, MRI, tomografię komputerową lub skany PET, upewnij się, że oba urządzenia obrazujące i radiologa kto będzie czytał twoje skanowanie w sieci. Jeśli planujesz operację, zapytaj, czy anestezjolodzy są w sieci. Jeśli masz zamiar poddać się operacji kolana, zapytaj, czy dostawca, który zapewnia kule i stawy kolanowe, znajduje się w twojej sieci ubezpieczeniowej.

Jeśli wiesz z góry, że będziesz korzystał z usług operatora spoza sieci lub dostawcy, który nie akceptuje cesji Medicare, masz kilka opcji. Jednak żadna z nich nie jest łatwa i wszystkie wymagają negocjacji.

Poproś o oszacowanie opłat dostawcy. Następnie zapytaj swojego ubezpieczyciela, co uważają za rozsądną i zwyczajową opłatę za tę usługę. Uzyskanie odpowiedzi na to pytanie może być trudne, ale być wytrwałym.

Po oszacowaniu, jakie opłaty pobierze Twój dostawca i ile zapłacisz firmie ubezpieczeniowej, dowiesz się, jak daleko od siebie są te liczby i jakie jest Twoje ryzyko finansowe. Dzięki tym informacjom można zmniejszyć lukę. Są tylko dwa sposoby, aby to zrobić: poproś dostawcę o mniejszą opłatę lub poproś ubezpieczyciela, by zapłacił więcej.

Zapytaj dostawcę, czy zaakceptuje rozsądną i zwyczajową stawkę firmy ubezpieczeniowej jako pełną zapłatę.

Jeśli tak, złóż umowę na piśmie, w tym klauzulę braku bilansu.

Jeśli twój dostawca nie zaakceptuje rozsądnej i zwyczajowej stawki jako pełnej płatności, zacznij pracować nad swoim ubezpieczycielem. Poproś swojego ubezpieczyciela, aby zwiększył kwotę, którą nazywają rozsądną i zwyczajową dla tego konkretnego przypadku. Przedstaw przekonujący argument, wskazując, dlaczego twoja sprawa jest bardziej skomplikowana, trudna lub czasochłonna w leczeniu niż przeciętny przypadek, w którym ubezpieczyciel opiera swoje rozsądne i zwyczajowe obciążenia.

Inną opcją jest zwrócenie się do ubezpieczyciela o wynegocjowanie pojedynczy kontrakt z dostawcą zewnętrznym dla tej konkretnej usługi. Jednorazowa umowa jest częściej zatwierdzana, jeśli usługodawca oferuje specjalistyczne usługi, które nie są dostępne od dostawców usług dostępnych lokalnie w sieci, lub jeśli dostawca może złożyć wniosek do ubezpieczyciela, że ​​świadczone przez nie usługi na dłuższą metę będzie mniej kosztowna dla firmy ubezpieczeniowej.

Czasami mogą uzgodnić jedną umowę na kwotę, którą twój ubezpieczyciel zwykle płaci swoim dostawcom w sieci. Czasami zgadzają się na jednoosobową umowę po stopie dyskontowej, którą twój lekarz akceptuje od firm ubezpieczeniowych, z którymi jest już połączona. Lub, czasami, mogą uzgodnić jeden przypadek umowy na procent naliczanych opłat dostawcy. Niezależnie od umowy, upewnij się, że zawiera klauzulę braku bilansowania.

Jeśli wszystkie te opcje zawiodą, możesz poprosić swojego ubezpieczyciela o pokrycie tej opieki poza siecią przy użyciu współczynnika skali współdziałania w sieci. Chociaż nie zapobiegnie to naliczaniu salda, przynajmniej twój ubezpieczyciel będzie płacił wyższy procent rachunku, ponieważ twoja współodpowiedzialność za opiekę w sieci jest niższa niż w przypadku opieki poza siecią.

Jeśli skorzystasz z tej opcji, przekonaj się, dlaczego ubezpieczyciel powinien traktować to jako sieć wewnętrzną. Na przykład w Twojej konkretnej operacji chirurgicznej nie ma żadnych lokalnych chirurgów pracujących w sieci lub odsetek powikłań chirurgów w sieci jest znacznie wyższy niż w przypadku chirurga spoza sieci.

Czy ta strona była pomocna? Dziekuję za odpowiedź! Jakie są twoje obawy? Źródła artykułu

• Commonwealth Fund. Bilansowanie rachunków przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną: ocena ochrony konsumentów w różnych państwach
• Krajowa konferencja organów ustawodawczych. Stany Zwalczanie problemu "Bilans rozliczeniowy". Lipiec 2017 r.
• Departament Pracy Stanów Zjednoczonych. Ustawa o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników.