Fakty na temat profilaktyki przed zakażeniem HIV (PrEP)

Profilaktyka przedekspozycyjna (lub PrEP) to strategia zapobiegania HIV, w której codzienne stosowanie leków przeciwretrowirusowych znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania na HIV. Podejście oparte na dowodach uważa się za ważną część ogólnej strategii zapobiegania HIV, która obejmuje stałe stosowanie prezerwatyw i zmniejszenie liczby partnerów seksualnych. PrEP nie jest przeznaczony do stosowania w izolacji.

Od 2010 r. Seria badań klinicznych na dużą skalę wykazała, że ​​PrEP może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), heteroseksualnie aktywnych osób dorosłych i osób zażywających narkotyki drogą iniekcji (IDU). W odpowiedzi na dowody, Centra Kontroli i Ochrony Chorób (CDC) wydały bieżące tymczasowe wytyczne.

Dowody na poparcie PrEP

W 2010 roku iPrEx Study badali zastosowanie PrEP u 2499 seronegatywnych MSM z HIV. W dużym, wielonarodowym badaniu stwierdzono, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada (tenofowir + emtrycytabina) zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 44%. Wśród 51% uczestników badania z wykrywalnym poziomem Truvada we krwi - czyli tych, którzy zażyli leki zgodnie z zaleceniami - ryzyko zakażenia zmniejszono o 68%.

Po piętach badania iPrEX zaprojektowano wiele prób klinicznych w celu zbadania skuteczności PrEP u niezakażonych, heteroseksualnych mężczyzn i kobiet. Pierwszy z nich Badanie TDF2 w Botswanie odkryli, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada zmniejszyło ryzyko przeniesienia o 62%.

Tymczasem Partnerzy PrEP Study w Kenii i Ugandzie badano stosowanie dwóch różnych schematów leczenia (Truvada dla jednej grupy i samofowir dla siebie) w parach heteroseksualnych, w których jeden partner był nosicielem wirusa HIV, a drugi był nosicielem wirusa HIV. Ogólnie ryzyko zostało zmniejszone odpowiednio o 75% i 67%.

W czerwcu 2013 r Studium Bangkoku Tenofovir zbadali skuteczność PrEP w przypadku 2413 IDU dobrowolnie włączonych do klinik leczenia uzależnień w Bangkoku. Wyniki badania wykazały, że dzienna dawka doustna leku Truvada zmniejszała ryzyko o 49% wśród mężczyzn i kobiet uczestniczących w badaniu. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami uczestnicy, którzy byli w stanie utrzymać przyczepność leku, byli o 74% mniej narażeni na infekcję.

Wnioski wyciągnięte z dwóch nieudanych prób PrEP

Wśród sukcesów tych badań były dwie bardzo upublicznione awarie próbne. Oba zostały zaprojektowane w celu zbadania skuteczności PrEP u kobiet zakażonych wirusem HIV, co ma na celu wzmocnienie pozycji kobiet wrażliwych społecznie.

Rozczarowujące, oba Badanie FEM-PrEP w Kenii, Południowej Afryce i Tanzanii oraz w Kenii Badanie GŁOSOWE w Republice Południowej Afryki, Uganda i Zimbabwe zostały zatrzymane, gdy naukowcy stwierdzili, że uczestnicy na doustnym PrEP nie doświadczyli żadnej ochrony przeciwko HIV. Przejściowe testy monitorowania leku wykazały, że mniej niż 40% kobiet przylegało do codziennego schematu dawkowania, a jeszcze mniej (12%) utrzymywało stałe poziomy tenofowiru w czasie trwania badania.

To, co podkreślono zarówno w badaniach FEM-PrEP, jak i VOICE, było jednym z podstawowych wyzwań terapii antyretrowirusowej, a mianowicie bezkompromisowej zależności między przynależnością leku a zdolnością osoby do osiągnięcia pożądanego rezultatu - w tym przypadku zapobiegania zakażeniom.

Na przykład w badaniu iPrEx naukowcy odkryli, że uczestnicy z przynależnością do 50% mieli 84% szansy na zarażenie. Stanowiło to wyraźną różnicę w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali swoje pigułki w ponad 90% przypadków, których ryzyko zostało zredukowane do 32%. Badacze szacują, że gdyby ta sama grupa przyjmowała każdą wskazaną pigułkę, ryzyko spadłoby do 8% lub mniej.

Przeprowadzono losową analizę, w której zidentyfikowano szereg wspólnych doświadczeń i / lub przekonań, które prawdopodobnie wpłynęły na przestrzeganie zaleceń przez uczestników badania. Pomiędzy nimi:

• 10% obawiało się, że inni pomyślą, że mają HIV
• 15% osób powiedziało komuś, że nie bierze pigułek, najczęściej członek rodziny
• 16% miało zbyt wiele innych powodów do zmartwienia
• 17% uważa, że ​​pigułka jest zbyt duża
• 28% miało niskie ryzyko zakażenia HIV
• 32% uważa, że ​​codzienne przestrzeganie zaleceń było zbyt trudne

Kwestie te służą jedynie podkreśleniu znaczenia poradnictwa w zakresie przestrzegania zaleceń, a także regularnego monitorowania statusu HIV, statusu ciąży, przestrzegania zaleceń lekarskich, skutków ubocznych i zachowań ryzykownych dla każdego, kto został umieszczony w PrEP.

Inne obawy i wyzwania

Poza barierami dotrzymywania, niektórzy wyrażali obawy dotyczące behawioralnych reperkusji PrEP-specyficznych, czy to doprowadzi do wyższych poziomów bez zabezpieczenia seksualnego i innych zachowań wysokiego ryzyka. Dowody w dużej mierze sugerują, że tak nie jest.

W 24-miesięcznym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym w San Francisco, Bostonie i Atlancie wykazano, że ryzyko behawioralne wśród MSM albo spada, albo pozostaje niezmienione po rozpoczęciu PrEP. Podobne wyniki zaobserwowano w analizie jakościowej kobiet na PrEP w Ghanie.

W międzyczasie pojawiły się inne obawy dotyczące pojawienia się lekoopornego HIV z powodu zastosowania PrEP u osób nieświadomie zakażonych wirusem HIV. Wczesne modelowanie matematyczne sugeruje, że w ciągu 10 lat w warunkach wysokiego rozpowszechnienia (np. W Afryce Subsaharyjskiej) około 9% nowo zarażonych osób może uzyskać pewien poziom odporności na przepuszczalność spowodowany PrEP. Najlepsze scenariusze / najgorsze scenariusze wahają się od zaledwie 2% do nawet 40%.

Natomiast w rozwiniętym świecie jedno badanie (łączące dane z brytyjskiej kohorty współpracy HIV z brytyjską bazą danych o oporności na leki) ustaliło, że PrEP prawdopodobnie będzie miał "znikomy wpływ" na rozprzestrzenianie się opornego HIV wśród MSM, ogólnie uważanego za grupy wysokiego ryzyka w wielu krajach rozwiniętych.

Zalecenia PrEP

CDC wydała tymczasowe wytyczne dotyczące stosowania PrEP w MSM, seksualnie aktywnych heteroseksualnych osób dorosłych i IDU. Przed rozpoczęciem PrEP, lekarz najpierw określi, czy dana osoba kwalifikuje się do:

• Przeprowadzanie testu na obecność wirusa HIV w celu potwierdzenia statusu wirusa HIV
• Badanie na infekcję, jeśli osoba ma objawy ostrej serokonwersji lub miała możliwą ekspozycję na HIV w ciągu poprzedniego miesiąca (przez seks bez zabezpieczenia lub wspólne igły).
• Ocena, czy dana osoba ma znaczne, utrzymujące się wysokie ryzyko związane z nabyciem wirusa HIV.
• Potwierdzenie, że osoba ma szacowany klirens kreatyniny większy niż 60 ml na minutę.
• Badania przesiewowe pod kątem zapalenia wątroby typu B (HBV) i chorób przenoszonych drogą płciową.

Dodatkowo lekarze ocenią, czy kobieta jest w ciąży, czy zamierza zajść w ciążę. Chociaż nie było doniesień, że dzieci narażone na działanie truvada zostały poszkodowane, bezpieczeństwo leku nie zostało jeszcze w pełni ocenione. To powiedziawszy, CDC nie zaleca PrEP dla kobiet karmiących piersią.

Po potwierdzeniu kwalifikowalności osoba będzie przepisywana dawka Truvada raz na dobę. Następnie zostanie przeprowadzone poradnictwo dotyczące redukcji ryzyka (w tym zapewnienie bezpieczniejszego poradnictwa seksualnego dla IDU w celu zapobiegania zakażeniu poprzez seks bez zabezpieczenia).

Ogólnie rzecz biorąc, recepta będzie trwała nie dłużej niż 90 dni, z możliwością przedłużenia tylko po potwierdzeniu wyników testu na obecność wirusa HIV, który potwierdza, że ​​dana osoba pozostaje seronegatywna.

Ponadto rutynowe badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową powinny być wykonywane dwa razy w roku, a także test ciążowy dla kobiet. Należy również kontrolować klirens kreatyniny i kreatyniny w surowicy, najlepiej w pierwszym okresie obserwacji, a następnie dwa razy w roku.