Co spowodowało kryzys opioidów?

Lekarze od setek lat zalecają pacjentom przyjmowanie leków opioidowych, ale kryzys opioidowy dopiero pod koniec lat 90. rozpoczął hodowlę swojej brzydkiej głowy. Co się stało?

Jak się okazało, cały szereg czynników uruchomił kryzys, który wyrósł na życie ponad 200 000 ludzi od 1999 roku, w tym działania firm farmaceutycznych, lekarzy, Kongresu i zmieniającej się gospodarki.

Kluczowi gracze w kryzysie opioidowym

Kto odegrał rolę w wywołaniu kryzysu opioidowego? To są kluczowi gracze.

Firmy farmaceutyczne

W opowiadaniu o tym, jak leki na receptę wyrosły spod kontroli, trudno nie zacząć od samych firm, które je stworzyły. Przez dziesięciolecia wielu lekarzy było niechętnych przepisywaniu leków przeciwbólowych na receptę, ponieważ obawiali się uzależnienia, ale w latach dziewięćdziesiątych producenci leków zaczęli zabiegać o lekarzy poprzez ukierunkowane i agresywne kampanie marketingowe w nadziei, że przepisaliby oni swoim pacjentom więcej środków przeciwbólowych.

Strategie te bagatelizowały potencjalnie uzależniające właściwości opioidów i innych zagrożeń, starając się złagodzić obawy lekarzy, którzy byli skąpi w przepisywaniu leków. Informacje, które wysunęli, były (jak wiemy) w dużej mierze mylące i albo mocno błędnie reprezentowały badania związane z uzależnieniem od opiatów, albo całkowicie je zignorowały.

Jednym z największych graczy w tych wysiłkach był Purdue Pharma, producent OxyContin. W 2001 roku firma wydała 200 milionów dolarów na promowanie leków przeciwbólowych na receptę. Prowadził konferencje opłacane przez wszystkie wydatki, ustanowił lukratywny system premiowy przedstawicieli handlowych i rozdawał mnóstwo markowych łupów, w tym kapelusze rybackie i pluszowe zabawki. Zadziałało. Sprzedaż leków przeciwbólowych na receptę wzrosła czterokrotnie w latach 1999-2014.

Po kryzysie związanym z opiatami Purdue od tamtego czasu wycofuje się z agresywnej taktyki marketingowej, ale nie byli jedynymi, którzy je stosowali. Firmy farmaceutyczne wydają miliardy dolarów rocznie na promowanie swoich różnych produktów dla lekarzy. W rzeczywistości, producenci leków przekazali ponad 8 miliardów dolarów lekarzom i szpitalom, z korzyścią dla około 630 000 lekarzy. Podczas gdy wielu lekarzy przysięga, że ​​taktyki nie wpływają na nie, badania sugerują, że jest inaczej.

Pacjenci i grupy poparcia

W tym samym czasie firmy farmaceutyczne próbowały pozyskać lekarzy, a także próbowały dotrzeć do pacjentów. Badania pokazują, że lekarze ze Stanów Zjednoczonych uważają oczekiwania i preferencje pacjentów za kluczowe czynniki decydujące o tym, czy formalnie zalecać leki przeciwbólowe.

Lekarze dbają o to, czego chcą pacjenci, a twórcy leków o tym wiedzą. Dlatego firmy farmaceutyczne wydają miliardy dolarów rocznie na reklamowanie swoich leków w telewizji i innych popularnych mediach.

Stany Zjednoczone i Nowa Zelandia są jedynymi krajami na świecie, które pozwalają producentom leków sprzedawać swoje produkty w ten sposób, a niektórzy lekarze obawiają się, że reklama wywarła niebezpieczny wpływ na praktyki przepisywania leków wszelkiego rodzaju (nie tylko opioidy) - tak bardzo, że American Medical Association, jedna z największych organizacji zawodowych dla lekarzy w Stanach Zjednoczonych, wezwała do całkowitego zakazu tego typu reklam w 2015 roku. Grupa się nie powiodła.

Oprócz marketingu skierowanego do indywidualnych pacjentów, twórcy leków opracowali również relacje z grupami wsparcia pacjentów, działającymi na rzecz podnoszenia świadomości problemów zdrowotnych, takich jak wyzwania związane z przewlekłym bólem. Organizacje te lobbowały prawodawców, a także społeczność medyczną, aby rozszerzyć dostęp do leków przeciwbólowych dla pacjentów.

Dochodzenie przeprowadzone przez Senat USA wykazało, że te grupy popierające otrzymały dotychczas co najmniej 8 milionów dolarów od producentów opioidów, którzy mogli skorzystać z działań tych grup. Nie jest jasne, czy grupy popierające promowały opioidy bo otrzymali oni fundusze od producentów leków (rejestry i polityki finansowe grup nie są publicznie dostępne), ale relacja między tymi dwiema grupami jest na pewno godna uwagi.

W miarę tego wszystkiego, liczba recept na opiaty zaczęła gwałtownie rosnąć, a wraz z nimi liczba zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów. Nie wiadomo, w jakim stopniu te działania przyczyniły się, ale jedno jest pewne: jeśli firmy farmaceutyczne były tymi, które przyspieszyły kryzys, nie były to jedyne powody, dla których się rozwijały.

Lekarze i specjaliści medyczni

Wysiłki firm farmaceutycznych promujące i sprzedające swoje leki przeciwbólowe prawdopodobnie nie zaszłyby daleko, gdyby nie zyskały poparcia lekarzy w całym kraju.Ponieważ lekarze zostali trafieni uspokajającymi wiadomościami i wezwaniami od pacjentów cierpiących na ból, aby złagodzić ich cierpienie, zaczęli rozgrzewać pomysł przepisywania opioidów. I zrobili to z zapałem.

Liczba recept na leki przeciwbólowe rosła z każdym rokiem, aż osiągnęły szczyt 260 milionów recept na opiaty w samym tylko 2012 roku - wystarczyłoby każdemu dorosłemu w USA, aby miał własną butelkę tabletek. W miarę, jak coraz więcej osób zdawało sobie sprawę z kryzysu, urzędnicy służby zdrowia nalegali, aby lekarze powstrzymali się od przepisywania leków i wyczerpali wszystkie opcje leczenia bólu nieopioidowego (takie jak fizykoterapia lub leki dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen), zanim przejdą do leków przeciwbólowych na receptę.

Od 2012 roku sytuacja nieco się uspokoiła, ale stawki za leki nie wracają do miejsca sprzed kryzysu. Lekarze w Stanach Zjednoczonych są znacznie bardziej skłonni niż lekarze z innych krajów, aby zalecać opioidy, a miliony ludzi od tego czasu rozwinęły uzależnienia od bólu.

Działalność oportunistyczna i "pigułki"

Zbiegając się ze wzrostem legalnych recept, nastąpiła eksplozja wątpliwych. Centra medyczne i apteki znane jako "młyny pigułkowe" zakładają sklepy w całym kraju, oferując pisemne i wypełnione recepty opioidowe z niewielkim nadzorem medycznym.

Amerykańska agencja ds. Walki z narkotykami przyłapała się na tych praktykach dość wcześnie w czasie epidemii, ale kiedy zamknęli jedną operację, inny wyskoczyłby jak gra w walnięcie-a-mol. Zamiast tego DEA przeniosła swoje zainteresowania na firmy farmaceutyczne.

Zgodnie z prawem, producenci leków i dystrybutorzy są zobowiązani do zatrzymywania przesyłek i ostrzegania organów ścigania, jeśli zobaczą jakieś podejrzane zamówienia, takie jak bardzo duże ilości leków przeciwbólowych lub dużo w obszarze o niskiej populacji. DEA zaczęła rozprawiać się z firmami farmaceutycznymi, które patrzyły w drugą stronę, a następnie, z kolei, na dostawę opioidów do fabryk pigułek.

Jednak w 2016 r. Kongres (po napotkaniu presji ze strony firm farmaceutycznych i grup wsparcia pacjentów) wydał ustawę, która uniemożliwiła DEA kontynuację tych starań. Nikt nie może powiedzieć na pewno, jak mogło to wpłynąć na kryzys, ale zabrało narzędzie, którego DEA używało, by powstrzymać przepływ środków przeciwbólowych na receptę do społeczności.

Młyny Pigułkowe nie były jedynymi nielegalnymi przedsiębiorstwami, które wyrosły w następstwie kryzysu. Ponieważ lekarze po raz kolejny stali się ostrożni w przepisywaniu opioidów, teraz uzależnieni pacjenci cierpiący na ból zaczęli szukać ulgi w tańszych, bardziej dostępnych i znacznie bardziej śmiercionośnych opioidach ulicznych, takich jak heroina.

Widząc okazję, nielegalne kartele narkotykowe zaczęły wytwarzać nielegalny fentanyl, rodzaj opioidu zazwyczaj przepisywany pacjentom z rakiem na "przełomowy" ból lub sporadyczny i intensywny ból, który pojawia się nawet podczas przyjmowania innych leków. Uliczna wersja narkotyku jest często łączona z innymi rzeczami, takimi jak kokaina, i okazała się wyjątkowo niebezpieczna. Od 2013 r. Przedawkowania związane z fentanylem z ulicy osiągnęły niespotykany wcześniej poziom. Jest to obecnie największa przyczyna zgonów spowodowanych przedawkowaniem w Stanach Zjednoczonych.

Zarządzanie lekami

Podczas gdy zarówno lekarze, jak i handlarze narkotyków są głównymi źródłami opioidów, nie są tacy, jak większość ludzi, którzy źle używają leków przeciwbólowych, otrzymuje leki. Prawie 12 milionów ludzi nadużywa leków przeciwbólowych na receptę w Stanach Zjednoczonych - co oznacza, że ​​przyjmują je w sposób, który nie został przepisany, zwiększając prawdopodobieństwo uzależnienia i przedawkowania. Tylko około 20 procent tych osób otrzymuje leki, ponieważ zostały przepisane im przez lekarza, a tylko 4 procent kupiło je od dilera narkotyków. Zdecydowana większość osób, które niewłaściwie używają opioidów, otrzymuje je od przyjaciela lub krewnego, albo za darmo (54 procent), za pieniądze (11 procent), albo dlatego, że je ukradły (5 procent).

Recepty są wymagane w przypadku opioidów, ponieważ przyjmowanie ich bez nadzoru lekarskiego jest niebezpieczne. Zażyj zbyt dużo tabletek lub zbyt długo i może to znacznie zwiększyć ryzyko uzależnienia lub śmierci od przedawkowania.

Jak brak leczenia odgrywa rolę

Opioidy działają poprzez manipulowanie ośrodkami bólu i przyjemności w mózgu, co czyni je wysoce uzależniającymi. Szacuje się, że dwa miliony ludzi ma zaburzenia związane z używaniem substancji związane z lekami przeciwbólowymi, co często wiąże się z uzależnieniem. Dla tych osób opioidy mogą całkowicie przejąć ich życie, wpływając nie tylko na ich zdrowie, ale także na ich relacje. Gdy mózg przyzwyczaja się do działania środków przeciwbólowych, chodzenie bez nich może zakłócić całe ciało, powodując objawy odstawienia, takie jak nudności, lęk i drżenie.

Po uzależnieniu od opioidów może być niezwykle trudno zrezygnować z samodzielnego korzystania z nich. Dostępne są bezpieczne i skuteczne opcje leczenia, aby pomóc ludziom pokonać uzależnienia od opiatów, ale tylko około 18 procent osób z zaburzeniami stosowania opioidów otrzymało specjalistyczną terapię w 2016 r.

Jedną z największych barier powstrzymujących ludzi przed szukaniem leczenia jest lęk przed bólem. Większość użytkowników opioidów przyjmuje narkotyki (w tym nielegalne wersje), ponieważ odczuwają ból z powodu urazu lub stanu zdrowia, a niektórzy nie chcą poddać się leczeniu, ponieważ obawiają się, że zaprzestanie stosowania opioidów spowoduje powrót ich bólu. Podobnie, podczas gdy używanie opioidów jest niezwykle powszechne - ponad 91 milionów osób zgłosiło stosowanie ich w 2016 r. Wielu z nich wahało się prosić o pomoc w kwestii używania opioidów, ponieważ obawiają się piętna związanego z nałogiem.

Nawet jeśli osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji chcą uzyskać leczenie, wiele osób nie ma do nich dostępu.Miliony dorosłych w Stanach Zjednoczonych wciąż nie mają dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego, które pokrywa koszty leczenia. Bez tego osoby o niskich dochodach często nie mogą sobie pozwolić na cenę leków, wizyt w klinikach lub sesjach doradczych. Kiedy ludzie mogą pozwolić sobie na pomoc, wielu lekarzy i ośrodków leczenia odmawia przyjęcia niektórych z najbardziej opartych na dowodach strategii, takich jak leczenie wspomagane lekami (MAT).

MAT łączy stosowanie niektórych leków z terapią behawioralną w leczeniu zarówno fizycznych, jak i psychicznych aspektów uzależnienia. Pacjenci stosujący MAT są bardziej skłonni do pozostawania w terapii w porównaniu do tych, którzy otrzymują poradnictwo w monoterapii i rzadziej korzystają z opioidów lub angażują się w działalność przestępczą - jednak mniej niż połowa wszystkich finansowanych ze środków prywatnych ośrodków terapeutycznych oferuje programy oparte na MAT. Przy tak wielu pacjentach, którzy nie otrzymują odpowiedniego leczenia, liczba osób uzależnionych od opioidów nadal rośnie.

Wpływy gospodarcze i kulturowe

Wszystkie te czynniki: obawy marketingowe, praktyki na receptę i bariery w leczeniu, zostały ukształtowane przez i z kolei wpłynęły na klimat gospodarczy i kulturowy w Stanach Zjednoczonych w latach 2000. Kryzys opioidowy jest zjawiskiem wyłącznie amerykańskim, częściowo ze względu na różnice między krajem a resztą świata.

Jedną z istotnych różnic jest to, jak ludzie w Stanach Zjednoczonych odczuwają ból. W jednym z międzynarodowych badań, w którym zaobserwowano różnice w bólu i szczęściu na całym świecie, ponad jedna trzecia Amerykanów zgłosiła, że ​​doświadcza bólu "często" lub "bardzo często" - najwyższego w 30 badanych krajach. Czy ludzie w Stanach Zjednoczonych naprawdę odczuwają większy ból niż reszta świata? A może po prostu częściej go zgłaszają? Trudno powiedzieć. Należy jednak zauważyć, że jednym ze skutków ubocznych leków przeciwbólowych na receptę jest zwiększona wrażliwość na ból, potencjalnie przyczyniająca się do bólu i stosowania opioidów w spirali wieczystej.

Kolejnym potencjalnym czynnikiem towarzyszącym kryzysowi była gospodarka. Badania pokazują, że stosowanie leków przeciwbólowych zwiększa się w czasie recesji, podobnie jak zaburzenia związane z ich używaniem. Kryzys opioidowy rozpoczął się przed Wielką Recesją w 2008 r., Ale mediana zarobków była w stagnacji, a produktywność spowolniła na różnych obszarach przed dziesięcioleciami. Ponieważ firmy odchodzą od emerytalnych emerytur, a branże zmieniają się i załamują, niepewność finansowa w znacznym stopniu ciąży na niektórych społecznościach, zwłaszcza na słabiej wykształconych, głównie białych, gdzie najbardziej dotknął kryzys opioidowy. Chociaż nie jest jasne, jaki wpływ na uczestnictwo w życiu siły roboczej miało zmniejszenie epidemii opioidów (lub odwrotnie), dwie siły wydają się bardzo powiązane.