Definicja konieczności medycznej w ubezpieczeniu zdrowotnym

Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zapewniają ochronę wyłącznie w przypadku usług związanych ze zdrowiem, które definiują lub określają jako niezbędne z medycznego punktu widzenia. Medicare, na przykład, definiuje medycznie konieczne as: "Usługi lub materiały potrzebne do diagnozy lub leczenia Twojego stanu zdrowia i spełniające przyjęte standardy praktyki medycznej."

Konieczność medyczna odnosi się do decyzji twojego planu zdrowotnego, że twoje leczenie, test lub procedura jest konieczna dla twojego zdrowia lub leczenia zdiagnozowanego problemu medycznego.

Większość planów zdrowotnych nie płaci za usługi opieki zdrowotnej, które uznają za nieistotne z medycznego punktu widzenia. Najczęstszym przykładem jest zabieg kosmetyczny, taki jak wstrzyknięcie leków (np. Botox) w celu zmniejszenia zmarszczek na twarzy lub operacji chirurgicznej. Wiele zakładów ubezpieczeń zdrowotnych nie będzie również obejmować procedur, które uznają za eksperymentalne lub nie udowodnią, że działają.

Kryteria określające medyczną konieczność

Ubezpieczyciele i ubezpieczyciele prywatni mają różne kryteria ustalania, czy dana procedura jest medycznie konieczna w oparciu o sytuację pacjenta. Medicare korzysta z Krajowego Systemu Pokrycia i prywatnych Planów Medicare (np. Medicare Advantage) wykorzystujących Lokalne Ustalenia Pokrycia w celu zapewnienia spełnienia kryteriów koniecznych z medycznego punktu widzenia. Prywatni ubezpieczyciele, którzy oferują plany non-Medicare, mogą ustalać własne kryteria (które mogą, ale nie muszą odpowiadać kryteriom Medicare), chociaż są one wymagane do zapewnienia zakresu, który jest zgodny z mandatem państwowym i federalnym.

Medyczne zastosowania marihuany

Używanie marihuany ze względów medycznych jest ważnym przypadkiem "medycznej konieczności". Konopie indyjskie są rośliną zawierającą substancje czynne, które są często zgłaszane przez osoby cierpiące na cukrzycę, aby skutecznie zwalczały ból w różnych stanach, zwykle o charakterze neuropatycznym, gdzie zwykłe leki przeciwbólowe nie działały dobrze.

Medyczna marihuana po raz pierwszy stała się legalna zgodnie z ustawą państwową z przejściem Kalifornijskiej Propozycji 215 w 1996 r. Do września 2018 r. Medyczne użycie konopi było legalne w 31 stanach i Dystrykcie Kolumbii.

Jednakże, zgodnie z Harmonogramem narkotyków na mocy ustawy o substancjach kontrolowanych, marihuana jest niezgodne z prawem federalnym. Harmonogram I narkotyki są określane przez Administracji ds. Przeciwdziałania Narkomanii jako "bez obecnie akceptowanego użytku medycznego i wysokiego potencjału do nadużywania". Co ciekawe, zarówno kokaina, jak i metamfetamina są klasyfikowane jako leki z wykazu II, co oznacza, że ​​są one o jeden szczebel niżej w systemie DEA, w celu zaklasyfikowania "dopuszczalnego zastosowania medycznego i potencjału uzależnienia lub uzależnienia od narkotyków".

Marihuana również nie została zatwierdzona przez FDA, częściowo dlatego, że jej klasyfikacja w Wykazie 1 utrudniła FDA przeprowadzenie odpowiednich prób w celu określenia bezpieczeństwa i skuteczności. W ciągu ostatnich czterech dziesięcioleci pojawiły się powtarzające się propozycje zmiany klasyfikacji na liście 1 dla marihuany, ale jeszcze w sierpniu 2016 r. DEA odmówiła zmiany klasyfikacji.

DEA zgodziło się jednak zwiększyć liczbę obiektów zatwierdzonych przez DEA, które uprawiają marihuanę do celów badawczych. Wcześniej istniał tylko jeden (na Uniwersytecie w Mississippi), ale DEA zauważyło, że dodatkowi zatwierdzeni dostawcy będą mogli zapewnić naukowcom zatwierdzonym przez FDA "bardziej zróżnicowaną i mocną podaż marihuany".

Na razie jednak, ze względu na klasyfikację marihuany jako narkotyku według Schedule I (z "brak obecnie akceptowanego zastosowania medycznego"), jego niezgodność z prawem na mocy przepisów federalnych oraz brak zatwierdzenia przez FDA, plany ubezpieczeń zdrowotnych nie obejmują marihuany medycznej, niezależnie od tego, czy prawo stanowe uzna to za legalne, i niezależnie od tego, czy lekarz uzna to za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ale syntetyczny THC może znaleźć się na liście leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.

Sprawdź ze swoim planem zdrowotnym

Ważne jest, aby pamiętać, że to, co ty lub twój lekarz definiuje jako medycznie konieczne, może nie być zgodne z zasadami zasięgu twojego planu opieki zdrowotnej. Przed wykonaniem jakiejkolwiek procedury, szczególnie takiej, która jest potencjalnie kosztowna, przejrzyj podręcznik korzyści, aby upewnić się, że jest objęty ubezpieczeniem. Jeśli nie masz pewności, zadzwoń do przedstawiciela działu obsługi klienta swojego planu zdrowotnego.

Zrozum swoje prawo do odwołania

Plany zdrowotne mają procedury odwoławcze (udoskonalone zgodnie z ustawą o przystępnej cenie), które umożliwiają pacjentom i ich lekarzom odwoływanie się w przypadku odrzucenia wniosku o udzielenie preautoryzacji. Chociaż nie ma gwarancji, że odwołanie się powiedzie, ACA gwarantuje prawo do zewnętrznej recenzji, jeśli odwołanie nie zakończy się sukcesem w ramach wewnętrznego procesu przeglądu ubezpieczyciela.