Jak Medicare chroni cię przed oszustwami, odpadami i nadużyciami

Ilość pieniędzy straconych na oszustwa Medicare każdego roku jest zdumiewająca. To nie tylko lekarze. Właściciele kliniki, szpitale, firmy ubezpieczeniowe, laboratoria, pielęgniarki, farmaceuci, osoby na Medicare - każdy może popełnić oszustwo. Nawet więcej popełniają marnotrawstwo i nadużycia. Różnica polega na tym, że oszustwo wiąże się z intencjonalnym planem, podczas gdy marnotrawstwo i nadużycia, choć nie są zamierzone, powodują niepotrzebne koszty dla naszego systemu opieki zdrowotnej.

Znane przypadki oszustw Medicare

Spójrz na te przypadki od 2017 roku. Niestety, kolejne na pewno.

• W lutym 2017 r. Właściciel kliniki w Nowym Jorku został skazany na pięć lat więzienia i zapłacił 8 milionów dolarów kary po zapłaceniu osobom bezdomnym za poddanie się medycznie niepotrzebnym testom obciążonym Medicare i Medicaid.
• W maju 2017 r. Dwóch ubezpieczycieli Medicare Advantage zgodziło się na rozliczenie w wysokości 32 milionów dolarów po tym, jak osoba zgłaszająca przypadki ujawniła, że ​​dokumentacja medyczna została zmanipulowana, aby pacjenci wyglądali na bardziej chorych niż oni, co doprowadziło do nadpłat rządowych.
• W czerwcu 2017 r. Firma Genesis Healthcare wypłaciła 54 miliony dolarów, aby rozstrzygnąć zarzuty dotyczące rozliczania za niepotrzebną opiekę hospicyjną i rehabilitacyjną.
• W lipcu 2017 r. Departament Sprawiedliwości zlikwidował oszustwa o wartości 1,3 miliarda dolarów, skierowane przeciwko Medicaid i Medicare. 57 lekarzy, 162 pielęgniarek i 36 farmaceutów zostało zakazanych we wszystkich federalnych programach opieki zdrowotnej dotyczących nielegalnego wykorzystywania i nadużywania opiatów.
• W sierpniu 2017 roku lekarz w Teksasie został skazany na 35 lat więzienia i ukarany grzywną w wysokości 268 milionów dolarów za spisek i oszustwo przeciwko Medicaid i Medicare. Fałszował dokumentację medyczną, aby zamówić niepotrzebne badania i usługi medyczne.
• W październiku 2017 r. Trzej nowojorscy lekarze zostali skazani na karę 2,5 roku więzienia za wzięcie udziału w 100-milionowym programie Medicare z firmą laboratoryjną w New Jersey.

Dlaczego problem oszustw lekowych jest problemem

Dostępne są ograniczone fundusze Medicare. Nie jest tajemnicą, że fundusz powierniczy Medicare ma się wyczerpać do 2028 roku. Stany Zjednoczone nie mogą sobie pozwolić na utratę tych pieniędzy na oszustwa, marnotrawstwo i nadużycia. Dlatego rząd federalny ma przepisy mające na celu ukaranie tych, którzy wykorzystują system opieki zdrowotnej i odzyskanie utraconych funduszy.

To są prawa, jak działają i ich kary. Należy pamiętać, że kary podlegają inflacji.

1

Anti-Kickback Statute (AKS)

Co to jest?

Uchwalona na mocy Ustawy o zabezpieczeniu społecznym z 1972 r., Ustawa antyreklama (42 USC § 1320a-7b (b)) zabrania wymiany (lub zaoferowania wymiany) wszystkiego, co ma wartość (np. Łapówki, prowizje, rabaty) za skierowanie na usługi, które są opłacane przez federalny program opieki zdrowotnej.

Przykład

Firma z sercem może zaoferować kardiologowi odskok do wykonania większej liczby operacji ze swoimi urządzeniami.

Jakie są kary?

Sankcje karne mogą obejmować grzywny w wysokości do 25 000 USD za odrzut i / lub pięcioletnie pozbawienie wolności. Kary cywilne mogą wynosić nawet 50 000 USD. Osoby naruszające system AKS będą również wykluczone z uczestnictwa w federalnych programach opieki zdrowotnej przez co najmniej pięć lat.

2

Cywilne prawo karne pieniężne (CMP)

Co to jest?

Ustawa o karach cywilnych w sprawach monetarnych (42 U.S. § 1320a-7a) nakłada kary cywilne za naruszenie przepisów ustawy o przeciwdziałaniu ponownemu odstrzeleniu (AKS). Oprócz zarzutów zwrotnych, zmiany w ustawie przez Affordable Care Act szczególnie karać pogwałconych za organizowanie usług z podmiotami wyłączonymi z programów federalnych, składania fałszywych oświadczeń na temat wniosków lub umów z programami federalnymi, generowania fałszywych roszczeń, nie zgłaszania nadpłat i nieskuteczne dać rządowi terminowy dostęp do zapisów.

Przykład

Medicare żąda audytu na konkretną datę, ale gabinet lekarski nie udostępnia dokumentacji medycznej na czas.

Jakie są kary?

Kary cywilne wynoszą od 10 000 do 50 000 USD w zależności od naruszenia. Osoby naruszające prawo również podlegają odszkodowaniu w wysokości do trzykrotności kwoty nienależnie pobranej.

3

Ustawa o fałszywych roszczeniach (FCA)

Co to jest?

Ustawa o fałszywych roszczeniach, którą znamy dzisiaj, jest oparta na poprawce z 1986 r. Do pierwotnej ustawy z 1863 r. Znanej także jako prawo Lincolna, po raz pierwszy pojawiła się w czasie wojny secesyjnej, kiedy pojawiły się obawy o oszukańcze plany sprzedaży materiałów eksploatacyjnych. Armia Unii. Jest to prawo zabraniające komukolwiek świadomego składania nieprawdziwych lub oszukańczych roszczeń do rządu federalnego w celu zapłaty.

Przykład

Dermatolog składa rachunek za biopsję skóry, której nigdy nie wykonał.

Jakie są kary?

Kary cywilne (31 U.S. § § 3729-3733) wahają się od 10,781 USD do 21,563 USD na jedno roszczenie, plus trzy razy więcej od szkód poniesionych przez rząd federalny z powodu fałszywego roszczenia. Sankcje karne (18 U.S. § 287) obejmują karę pozbawienia wolności i grzywny w wysokości do 250 000 USD dla osoby fizycznej i 500 000 USD dla korporacji za każde roszczenie.

4

Ustawa o przestępstwach związanych ze służbami zdrowia w sprawach karnych

Co to jest?

Ustawa o przestępstwach związanych ze zdrowiem karnym (18 USC § 1347) jest przepisem Ustawy o ubezpieczeniach społecznych, który czyni przestępstwo celowym wykonaniem (lub próbą wykonania) programu w celu oszukania programu świadczeń zdrowotnych lub użycia fałszywych oświadczeń w celu uzyskania funduszy z federalny program opieki zdrowotnej.

Przykład

Farmaceuta nie wydaje pacjentowi odpowiedniej liczby tabletek opioidowych. Zamiast tego przekazuje tabletki do bezpośredniej sprzedaży innym klientom.

Jakie są kary?

Sankcje karne mogą obejmować grzywny w wysokości do 250 000 USD i / lub pozbawienia wolności do 20 lat.

5

Stark Statute (Physic Self-Referral Law)

Co to jest?

Statut Stark (42 U.S. § 1395nn) zabrania lekarzowi dokonywania skierowań na świadczenie usług zdrowotnych do podmiotu, gdy lekarz (lub członek jego rodziny) ma interes własnościowy / inwestycyjny lub umowę o odszkodowanie.

Przykład

Lekarz kieruje pacjentów z POChP do firmy dostarczającej tlen, która jest własnością jego żony.

Jakie są kary?

Wszystkie płatności z takich wniosków muszą zostać zwrócone odpowiednim stronom. Na każdą świadczoną usługę można nałożyć karę w wysokości 15 000 USD. Może być również grzywna w wysokości 100 000 $ za zawarcie niezgodnego z prawem porozumienia. Osoby naruszające prawa mogą być całkowicie wyłączone z programu Medicare.

Słowo od DipHealth

Miliardy dolarów są rozliczane każdego roku z Medicare i Medicaid. Niezależnie od tego, czy oszustwo zostało popełnione umyślnie, czy też nieumyślnie powstały odpady i nadużycia, istnieją przepisy mające na celu ochronę przed tymi stratami finansowymi i karanie tych, którzy bezprawnie pobierają pieniądze od rządu.

Potrzebujemy egzekwowania tych praw. Od tego zależy przyszłość funduszu powierniczego Medicare.