Gdy opieka jest "wykluczona z dającego się odliczyć"

Co to znaczy, gdy opieka zdrowotna jest "wykluczona z udziału własnego" lub "nie podlega odliczeniu"? To pytanie, które niektórzy czytelnicy mieli w odpowiedzi na analizę planów zdrowotnych w 2016 Commonwealth Fund sprzedawanych w państwach korzystających z Healthcare.gov.

Łatwo zauważyć, że może to być mylące, ponieważ słowo "wykluczone" to również słowo używane do opisania usług, które w ogóle nie są objęte planem zdrowotnym (np. Leczenie niepłodności w stanach, które tego nie wymagają).

"Nie podlega potrąceniu" = płacisz mniej

Ale gdy usługa nie podlega odliczeniu, oznacza to, że faktycznie masz lepszy pokrycie tej usługi. Alternatywą jest to, że usługa podlega potrąceniu, co oznacza, że ​​zapłacisz pełną cenę, chyba że już przekroczyłeś swój udział własny w roku.

W celu wyjaśnienia "pełna cena" oznacza po zastosowaniu rabatu negocjowanego w sieci. Jeśli więc standardowa opłata specjalisty wynosi 250 USD, ale firma ubezpieczeniowa wynegocjowała stawkę 150 USD, "pełna cena" oznaczałaby zapłacenie 150 USD.

Aby to wszystko zrozumieć, ważne jest, aby zrozumieć terminologię używaną do opisywania planów zdrowotnych. Copay to nie to samo co coinurance. Deductible to nie to samo, co maksymalne wynagrodzenie (które może wynieść nawet 7 900 $ dla jednej osoby w 2019 r.). Składki nie są wliczane do twoich bezpośrednich kosztów (chociaż powinieneś uwzględnić je, kiedy robisz matematykę, aby porównać plany).

Ważne jest również zrozumienie podstawowych korzyści zdrowotnych wynikających z ustawy Affordable Care Act, które są objęte wszystkimi indywidualnymi i małymi grupami planów zdrowotnych ze skutecznymi datami w styczniu 2014 r. Lub później. Jeśli masz zasięg w ramach małej grupy lub indywidualny plan, który nie jest grandfathered lub grandmothered, leczenie, które mieści się pod parasolem jednego z podstawowych świadczeń zdrowotnych jest objęta twoim planem.

Ale "ubezpieczenie" oznacza, że ​​mają zastosowanie korzyści wynikające z planu opieki zdrowotnej. Sposób działania tych świadczeń zależy od projektu planu:

• Możesz nie płacić wcale (będzie to miało miejsce w przypadku opieki prewencyjnej), a także w przypadku, gdy osiągnąłeś już maksymalny dozwolony budżet na rok).
• Lub może będziesz musiał zapłacić copay (opłata ryczałtowa, która jest wstępnie ustalona przez twój plan - może 25 $ lub 50 $ lub 100 $, w zależności od danego leczenia).
• Lub może będziesz musiał zapłacić pełną cenę za leczenie (jeśli jeszcze nie spotkałeś swojego odliczenia).
• Lub może będziesz musiał zapłacić procent kosztów (współubezpieczenie).

Wszystkie te opcje liczą się jako "pokryte". Niektóre plany zdrowotne są kreatywne, jeśli chodzi o sposób ich pokrycia (np. Plan bez odliczenia, ale 5,000 dolarów za zarabianie na hospitalizację). Ale niezależnie od tego, w jaki sposób plan jest zaprojektowany, całkowita kwota ty zapłata za usługi objęte usługą przez cały rok będzie się liczyła do maksymalnej kwoty, która wynosi out-of-pocket. Może to być dowolna kombinacja copays, deductible i mutualurance, ale po osiągnięciu rocznego limitu out-of-pocket, twój plan zdrowia zapłaci 100% wszelkich usług objętych gwarancją przez pozostałą część roku (zauważ, że jeśli przełączyć się na inny plan w połowie roku, twój maksymalny out-of-pocket zaczyna się od tego planu).

Copays = niższy koszt w momencie świadczenia usługi

Jeśli twój plan opieki zdrowotnej obejmuje szereg usług, które są objęte ubezpieczeniem, ale nie podlegają odliczeniu, oznacza to, że zapłacisz mniej za tę opiekę niż wtedy, gdyby usługa podlegała odliczeniu.Jeśli podlegałoby to odliczeniu, zapłaciłbyś pełną cenę za usługę, zakładając, że nie osiągnąłeś już swojego odliczenia (jeśli już przekroczyłeś swój udział własny, zapłaciłbyś albo część kosztów ubezpieczenia-lub w ogóle nic, jeśli już osiągnąłeś maksimum z własnej kieszeni).

Ale jeśli usługa nie podlega odliczeniu, zwykle odpowiadasz za wcześniej ustalony copay zamiast pełnej ceny. Zwróć uwagę, że niektóre usługi - takie jak profilaktyka i niektóre plany, leki generyczne - nie podlegają potrąceniu ani copay, co oznacza, że ​​nie musisz nic płacić za tę opiekę (wszystkie nieuporządkowane plany muszą obejmują opiekę profilaktyczną bez podziału kosztów, co oznacza, że ​​pacjent nie płaci za tę opiekę - jest objęty składkami płaconymi za zakup planu).

Przykład jest wart 1000 słów

Załóżmy, że twój plan zdrowia ma 35 dolarów na copays, aby zobaczyć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale liczy specjalistyczne wizyty w odliczeniu. Masz prawo do odliczenia w wysokości 3 000 $ i maksimum 4 000 $ z własnej kieszeni. A cena specjalistycznego połączenia z firmą ubezpieczeniową wynosi 165 USD.

Załóżmy, że masz trzy wizyty w PCP w ciągu roku i dwie wizyty u specjalisty. Łączny koszt wizyt PCP to 105 USD, a całkowity koszt wizyt specjalistycznych wynosi 330 USD, ponieważ płacisz pełną cenę.

W tym momencie zapłaciłeś 330 $ w stosunku do swojego odliczenia, a zapłaciłeś 435 $ w stosunku do swojej maksymalnej kwoty. (330 USD plus 105 USD).

Powiedzmy, że masz wypadek przed końcem roku i trafisz do szpitala na tydzień. Opłaty za leczenie w szpitalu obowiązują w stosunku do odliczenia, a twój plan płaci 80% po tym, jak zapłaciłeś udział w odliczeniu, dopóki nie osiągniesz maksymalnego limitu.

Za pobyt w szpitalu trzeba zapłacić 2670 USD w opłatach własnych (3000 USD minus 330 USD, które już zapłaciłeś za wizyty specjalistyczne). Następnie musiałbyś zapłacić 20% pozostałych opłat, dopóki całkowita kwota, którą zapłaciłeś za rok, nie osiągnęła 4000 $. Ponieważ zapłaciłeś te trzy copsy na PCP w wysokości 105 $, musiałbyś zapłacić tylko 895 USD za pobyt w szpitalu, aby dostać się do maksimum z własnej kieszeni.

Oto jak matematyka wyglądałaby, kiedy wszystko było powiedziane i zrobione:

• 330 USD + 2 670 USD = 3 000 USD udziału własnego
• 105 USD (copaje) + 895 USD (bilanse) = kolejne 1000 USD w opłatach za rok
• 3 000 $ + 1000 $ (odliczenie plus wszystkie pozostałe wydatki z kieszeni) = 4000 $
• 4.000 $ to maksymalna kwota z twojego planu, co oznacza, że ​​wszelkie pozostałe usługi objęte ubezpieczeniem w pozostałej części roku zostaną pokryte w całości z twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego, zakładając, że pozostaniesz z tym samym planem przez pozostałą część roku.

Jeśli Twój plan zdrowia poddałby wizyty PCP w odliczeniu, zapłaciłbyś za to również pełną cenę (powiedzmy 115 USD za sztukę). W takim przypadku koszt pobytu w szpitalu byłby niższy niż 675 USD (345 USD za wizytę PCP plus 330 USD za wizyty specjalistyczne). Wciąż wylądowałbyś z tymi samymi 4000 $ w out-of-pocket costs po pobyt w szpitalu.

Ale jeśli wypadek się nie zdarzył i nie trafiłeś do szpitala, twoje łączne koszty w tym roku byłyby wyższe na planie z wizytami PCP podlegającymi odliczeniu (675 USD, zamiast 435 USD). Jeśli skończysz na osiągnięciu maksymalnego limitu na rok, nie ma to znaczenia w żaden sposób. Ale jeśli nie uda ci się osiągnąć maksymalnego limitu, zwykle zapłacisz mniej, gdy planujesz usługi, które nie podlegają odliczeniu.

streszczenie

Nie panikuj, gdy dowiadujesz się, że usługi nie podlegają odliczeniu. Dopóki są one objęte Twoim planem, oznacza to, że zapłacisz mniej za te usługi, niż gdybyś podlegał odliczeniu.

Jeśli cierpisz na przewlekłą, poważną chorobę, która wymaga intensywnej opieki medycznej, istnieje duża szansa, że ​​osiągniesz maksymalny dozwolony poziom w ciągu roku, niezależnie od projektu planu, i prawdopodobnie odkryjesz plan z niższym maksimum z własnej kieszeni będzie dla ciebie korzystna, mimo że będzie miała wyższą składkę.

Ale jeśli jesteś zdrowy i nie kończysz realizowania swoich planów z maksymalnej kwoty, a nawet odliczenia, posiadanie świadczeń, które nie podlegają odliczeniu, oznacza, że ​​Twoja firma ubezpieczeniowa zacznie płacić za część o twoją opiekę szybciej, niż gdyby wszystkie usługi podlegały odliczeniu (ponieważ oznaczałoby to, że musiałbyś zapłacić pełną cenę, dopóki nie zostanie osiągnięty odliczeniu - co może nie zdarzyć się w danym roku).

To powiedziawszy, im więcej usług jest wyłączonych z udziału własnego, tym wyższe są składki.