Przyczyny odmowy roszczenia ubezpieczeniowego

Odmowa ubezpieczenia zdrowotnego ma miejsce, gdy twoja firma ubezpieczeniowa odmawia zapłaty za coś.

Znany również jako odmowa podania roszczenia, ubezpieczyciel może odmówić zapłaty za leczenie, test lub procedurę po tym, jak już to zrobiłeś lub gdy starasz się o preautoryzację przed otrzymaniem usługi opieki zdrowotnej.

Dlaczego ubezpieczyciele wypierają się odmowy

Istnieją setki powodów, dla których plan opieki zdrowotnej może odmówić zapłaty za usługę opieki zdrowotnej. Niektóre powody są proste i stosunkowo łatwe do naprawienia, niektóre są trudniejsze do rozwiązania.

Typowe przyczyny odmowy ubezpieczenia zdrowotnego obejmują:

• Mikstura papierkowa. Na przykład, gabinet lekarski zgłosił roszczenie do Johna Q. Public, ale twój ubezpieczyciel podał Ci listę jako John O. Public.
• Ubezpieczyciel uważa, że ​​zamówiona usługa nie jest medycznie konieczna. Są dwa możliwe powody:

1. Naprawdę nie potrzebujesz żądanej usługi.
2. Potrzebujesz usługi, ale nie przekonałeś o tym swojego ubezpieczyciela. Być może musisz podać więcej informacji o tym, dlaczego potrzebujesz żądanej usługi.

• Ubezpieczyciel chce najpierw wypróbować inną, zwykle mniej kosztowną opcję. W takim przypadku, wiele razy żądana usługa zostanie zatwierdzona, jeśli najpierw spróbujesz tańszej opcji i nie zadziała.
• Żądana usługa nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem. Jest to powszechne w przypadku zabiegów kosmetycznych lub zabiegów niezatwierdzonych przez FDA.
• Twój plan zdrowia nie zatwierdzi usługi, jeśli jest świadczona przez tego konkretnego dostawcę opieki zdrowotnej, ale zatwierdzi usługę, jeśli korzystasz z usług innego dostawcy. W takim przypadku usługa może zostać zatwierdzona, jeśli wybierzesz innego dostawcę usług zdrowotnych. Alternatywnie możesz spróbować przekonać firmę ubezpieczeniową, że wybrany dostawca jest jedynym dostawcą, który jest w stanie świadczyć tę usługę.
• Niewystarczające informacje dostarczone z wnioskiem lub wnioskiem o udzielenie przedwstępnej autoryzacji. Na przykład zażądałeś MRI swojej stopy, ale gabinet lekarski nie wysłał żadnych informacji o tym, co było nie tak z twoją stopą.
• Nie przestrzegałeś zasad. Załóżmy, że Twój plan zdrowia wymaga uzyskania preautoryzacji na konkretny test nie awaryjny. Przeprowadziłeś test bez uzyskania pre-autoryzacji od swojego ubezpieczyciela. Twój ubezpieczyciel ma prawo odmówić zapłaty za ten test, nawet jeśli naprawdę go potrzebujesz, ponieważ nie przestrzegałeś zasad planu ochrony zdrowia.

Co robić w przypadku zaprzeczenia

Niezależnie od tego, czy Twój plan zdrowotny odrzuca roszczenie do usługi, którą już otrzymałeś, czy odrzuca prośbę o preautoryzację, uzyskanie odmowy jest frustrujące. Jeśli otrzymasz odmowę przed wydaniem pozwolenia, możesz uważać, że nie wolno ci poddawać się leczeniu, testom ani procedurom. Pomyśl jeszcze raz.

Odmowa nie oznacza, że ​​nie możesz mieć tej konkretnej opieki zdrowotnej. Zamiast tego oznacza to, że twój ubezpieczyciel nie zapłaci za to. Jeśli jesteś gotów zapłacić za to samemu, z własnej kieszeni, prawdopodobnie będziesz mógł skorzystać z usługi opieki zdrowotnej bez dalszej zwłoki.

Jeśli nie możesz zapłacić z kieszeni, lub jeśli nie chcesz, możesz sprawdzić przyczynę odmowy, aby sprawdzić, czy możesz ją obalić. Ten proces nazywa się odwoływaniem odmowy.

Wszystkie plany dotyczące zdrowia zawierają proces odwołań. Proces ten zostanie opisany w informacjach, które otrzymasz, gdy otrzymasz powiadomienie, że twoje żądanie lub prośba o wcześniejsze zatwierdzenie została odrzucona. Śledź uważnie swój plan odwołań do planu opieki zdrowotnej. Zachowaj dobre wyniki z każdego kroku, jaki zrobiłeś, kiedy go wziąłeś i z kim rozmawiałeś, jeśli robisz coś przez telefon.

Jeśli nie możesz rozwiązać problemu, pracując wewnętrznie w ramach swojego planu opieki zdrowotnej, możesz poprosić o zewnętrzną weryfikację odmowy. Oznacza to, że agencja rządowa lub inna neutralna strona trzecia dokona przeglądu odmowy roszczenia.