Zwalczanie odmowy roszczenia ubezpieczeniowego

Możesz spotkać się z odmową ubezpieczenia zdrowotnego, gdy korzystasz z usług medycznych. Na szczęście dostępne są trasy do kwestionowania odmów roszczenia, w tym do uzyskania pomocy od rządu w wielu stanach.

Zazwyczaj warto walczyć z odmową. Czasami ubezpieczyciel podda się i zapłaci roszczenie, aby uniknąć kosztu rozpatrzenia odwołania. Czasami twoje protesty odkryją i odwrócą błąd, który zrobił ubezpieczyciel. I często połączenie tych dwóch spowoduje co najmniej częściową płatność.

Zapobieganie

Najlepszym sposobem na uniknięcie problemu z roszczeniem jest przede wszystkim uniknięcie sporu.

Będzie to wymagało trochę pracy z twojej strony: musisz zapoznać się z polityką i zrozumieć, co obejmuje - i nie obejmuje - przed rozpoczęciem leczenia. Zwróć szczególną uwagę na procedury i zabiegi, które wymagają uprzedniej zgody Twojego ubezpieczyciela. Jeśli nie uzyskasz uprzedniej zgody, Twoja opieka może nie zostać objęta ubezpieczeniem.

Powiadom swojego lekarza o tym, co jest objęte twoją polisą i spróbuj upewnić się, że ona wie, kiedy wymagana jest wcześniejsza zgoda. Twój lekarz zajmuje się wieloma pacjentami i towarzystwami ubezpieczeń zdrowotnych, więc nie możesz oczekiwać, że będzie ona tak dobrze zaznajomiona z twoim planem opieki zdrowotnej, jaki jest z twoją historią medyczną.

Jeśli jesteś zapisany do PPO lub HMO, upewnij się, że znasz politykę swojego planu opieki zdrowotnej dotyczącą korzystania z dostawców sieci. Jeśli korzystasz z HMO, nie będziesz objęty żadnymi usługami związanymi ze zdrowiem poza siecią HMO, chyba że potrzebujesz jakiejś procedury, która nie jest dostępna w sieci. Będziesz musiał uzyskać uprzednią zgodę HMO na takie usługi. To samo dotyczy Twojego PPO, najprawdopodobniej możesz wyjść poza sieć, ale będziesz miał znaczące wydatki z własnej kieszeni.

Jeśli w polityce jest coś, czego nie rozumiesz, zadzwoń do linii obsługi klienta planu zdrowotnego i poproś o wyjaśnienie.

Po zgłoszeniu roszczenia lub prośbie o wstępne zatwierdzenie leczenia, zachowaj wszystkie zapisy - rachunki dostawców, wyjaśnienia informacji o korzyściach od ubezpieczyciela i wszelką inną korespondencję - w folderze lub spinaczem, więc możesz je przejrzeć na pierwszy rzut oka, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone

Zacznij od przejrzenia pliku dokumentacji. Następnie zadzwoń do linii obsługi klienta planu zdrowotnego. Często błędne odmowy można wyjaśnić na tym poziomie. Pamiętaj, aby robić notatki we wszystkich rozmowach telefonicznych, w tym o dacie i godzinie połączenia, nazwach osób, z którymi rozmawiasz oraz o tym, co zostało omówione.

Oficjalne apele

Jeśli rozmowa z przedstawicielem obsługi klienta nie zadziała, być może konieczne będzie eskalowanie do formalnego pisemnego odwołania.

W polisie ubezpieczeniowej zostaną określone dokumenty wymagane przez Państwa plan opieki zdrowotnej. Możesz się spodziewać, że dostarczysz wiele informacji na piśmie, w tym kopie rachunków, imię i nazwisko swojego opiekuna medycznego, adres i numer telefonu oraz oświadczenie lekarza, dlaczego leczenie było lub będzie konieczne.

Wiele planów dotyczących zdrowia ma kilka etapów w procesie odwoławczym. Jeśli Twoje pierwsze odwołanie zostanie odrzucone, najprawdopodobniej będą dostępne dodatkowe odwołania. Cały proces odwoławczy powinien zostać opisany w książeczce świadczeń, którą otrzymałeś z planu opieki zdrowotnej.

Niezależne recenzje

W wielu stanach możesz poprosić biuro komisarza ds. Ubezpieczeń państwowych o niezależną weryfikację twojego sporu. Ten krok jest zwykle podejmowany po przejściu przez wewnętrzny proces odwołań w planie opieki zdrowotnej.

Aby uzyskać informacje na temat niezależnego przeglądu, sprawdź książeczkę świadczeń na planie świadczeń zdrowotnych (czasami określaną jako "Dowód pokrycia"), która w niektórych stanach jest wymagana, aby poinformować członków planu opieki zdrowotnej o opcjach odwoławczych poza planem opieki zdrowotnej. Innym ważnym źródłem informacji jest dział ubezpieczeniowy lub agencja ubezpieczeniowa Państwa.

Arbitraż

Niektóre plany zdrowotne oferują arbitraż, w którym niezależna strona trzecia dokonuje przeglądu sporu i zaleca wynik. To, czy orzeczenie arbitra jest wiążące, zależy od stanu i planu zdrowotnego.

Jeśli arbitraż jest oferowany zgodnie z planem opieki zdrowotnej przewidzianym przez pracodawcę, prawo federalne mówi, że nie można pobierać opłaty za korzystanie z niego.

Bądź zorganizowany i trwały

Im więcej masz informacji, tym bardziej prawdopodobne jest, że wygrasz odwołanie od roszczenia. Utwórz ścieżkę papieru, zachowując następujące elementy:

• twoja polisa na ubezpieczenie zdrowotne
• kopie listów odmownych z twojego planu opieki zdrowotnej
• kopie wszelkiej korespondencji między Tobą a twoim planem opieki zdrowotnej lub między twoim lekarzem (takim jak twój lekarz, szpital lub laboratorium) a twoim planem opieki zdrowotnej
• szczegółowe notatki z rozmów z twoim planem opieki zdrowotnej
• kopie korespondencji z departamentem ubezpieczeń państwowych

Jeśli otrzymasz ubezpieczenie zdrowotne od swojego pracodawcy, powinieneś porozmawiać o swojej sytuacji dotyczącej roszczeń z menedżerem świadczeń twojej firmy, który może mieć wpływ na twój plan zdrowotny.

Więcej informacji

Fundacja Rodzina Kaisera przedstawia zarys zewnętrznego procesu recenzji dla każdego państwa.

Możesz również uzyskać więcej informacji ze swojego stanu departamentu ubezpieczeń zdrowotnych.

Artykuł ten był współautorem autorstwa Davida Fishera, niezależnego pisarza z Bend, Ore, który oprócz pisania i redagowania pracował jako doradca finansowy i posiadał licencje ubezpieczeniowe w kilku stanach.