Proste kroki do odwołania odmowy leczenia medycznego

Istnieje wiele powodów, dla których przewoźnicy ubezpieczeniowi odmawiają roszczenia ubezpieczeniowego. Przyczyny odmowy świadczeń i trudności w rozwiązaniu odmowy mogą różnić się w zależności od płatnika, ale pierwszą rzeczą, która jest konieczna przed podjęciem jakichkolwiek dalszych działań, jest poznanie DLACZEGO roszczenie zostało odrzucone.

Przyczyny odmowy ubezpieczenia

Jednym z najczęstszych powodów odmowy ubezpieczenia jest nieprawidłowa informacja. Transpozycja liter i cyfr jest łatwym i bardzo ludzkim błędem. Mimo to może powodować wiele frustracji i opóźnień zarówno dla biura, jak i pacjenta, dlatego dbałość o szczegóły ma ogromne znaczenie dla zespołu ds. Kodowania, fakturowania i dokumentacji medycznej.

Zgłoszenie odpowiedniego roszczenia do niewłaściwego pacjenta i odwrotnie jest niefortunne, ale raczej powszechne. Im bardziej zajęta jest praktyka, tym więcej okazji do popełnienia błędu, ale znowu, dokładny i szczegółowy zespół lub system kontroli i równowagi znacznie rozwiąże te rodzaje błędów.

Twoje biuro medyczne może uniknąć odmów popełnienia prostych błędów, zadając następujące pytania: Czy dane osobowe pacjenta są poprawne? Czy numery identyfikacyjne, numery grup, numery polis i inne identyfikatory są poprawne i kompletne? Czy numer identyfikacyjny lekarza jest prawidłowy? Sprawienie, że niektóre z tych przedmiotów mogą zaoszczędzić wiele czasu i pogorszenia później.

Innym często popełnianym błędem jest niekompletne kodowanie, procedura, diagnoza lub informacje o leczeniu lub nieprawidłowe użycie modyfikatorów. Upewnij się, że korzystasz z najbardziej aktualnych dostępnych kodów. Ponadto najprawdopodobniej najłatwiejszym błędem do uniknięcia jest potwierdzenie korzyści. Przed zaplanowaniem jakiejkolwiek procedury, leczenia lub wizyty należy sprawdzić świadczenia ubezpieczeniowe pacjenta. Czy pacjent jest nadal ubezpieczony przez firmę płytową? Jakie są korzyści? Czy wymagana jest prekwalifikacja lub wcześniejsze zezwolenie? Jakie są odniesienia czasowe dla diagnozy i leczenia? Czy istnieje klauzula preegzystencji i co jest w niej wykluczone? Co więcej, najpierw naliczyłeś płatnika podstawowego pacjenta? Czy istnieje ubezpieczenie wtórne? Czy jest to uraz będący skutkiem wypadku samochodowego lub związanego z pracą i będący częścią postępowania sądowego?

Są to proste pytania i stosunkowo łatwo odpowiedzieć. Chociaż może to trochę potrwać, czas oczekiwania na wstrzymanie lub dzwonienie do różnych przewoźników i działów jest nadal znacznie mniej kosztowny niż odmowa opłat i stanięcie przed apelacją.

Odwołaj się od odmowy leczenia medycznego

Inną bardziej nieprzyjemną możliwością jest to, że roszczenie zostanie odrzucone jako "nie spełnia potrzeby medycznej". W tym przypadku, podobnie jak w poprzednich przykładach, szczególne znaczenie ma zaprzeczenie. Kiedy masz pewność co do konkretnych przyczyn odmowy, możesz wykonać pięć prostych kroków, aby odwołać się od konieczności medycznej.

1. Najpierw upewnij się, że wszystkie informacje są poprawne i jasne.
2. Uzyskaj szczegółowe informacje na temat planu dotyczące tej diagnozy, planu leczenia lub procedury.
3. Zapoznaj się z procedurą odwoławczą dla konkretnego ubezpieczenia lub płatnika, do którego przesyłasz odwołanie.
4. Zweryfikuj zaktualizowane wytyczne dotyczące konieczności medycznych zgodnie z polityką płatnika.
5. Przygotuj się, aby udowodnić poprzez dokumentację powody, dla których ta procedura powinna być uznana za medycznie niezbędną poprzez studia przypadków, dowody naukowe i powszechną praktykę dla Twojej specjalizacji i lokalizacji.

Chociaż odmowa jest frustrująca dla lekarza, kliniki, personelu lub ośrodka, pamiętaj, że jest to szczególnie frustrujące dla pacjenta. Utrzymywanie kontaktu z pacjentem w odniesieniu do postępów w roszczeniu jest bardzo pomocne w łagodzeniu rozszalałych nerwów i utrzymywaniu niezadowolenia z pola widzenia. We wszystkich sprawach związanych z przewoźnikami ubezpieczeniowymi i ich polisami panuje najwyższy poziom. Znając specyfikację roszczenia, śledzenie w sposób terminowy i konsekwentny pokazuje płatnika, że ​​jesteś oddany sprawie pozytywnego rozwiązania roszczenia dotyczącego twojego biura i twojego pacjenta. Słowo mądrego to "dokumentacja". Zawsze dokumentuj, z kim rozmawiałeś, datę, godzinę, tytuł i wynik rozmowy.