Jak skuteczny jest PrEP w zapobieganiu HIV?

Powszechnie doniesiono 25 lutego 2016 r., Że mężczyzna przyjmujący lek zapobiegający HIV, Truvada, zaraził się wirusem, mimo że był w pełni zgodny z schematem dawkowania raz dziennie. Wiadomości te wzbudziły poważne obawy wśród niektórych, jak skuteczna jest strategia określana jako profilaktyka przedekspozycyjna HIV (PrEP) - w rzeczywistości zapewnia ona, że ​​osoby zakażone wirusem HIV pozostają niezakażone.

W swoim raporcie badacze z Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) w Kanadzie potwierdzili, że 43-letni homoseksualista przeszedł pozytywny test na obecność wirusa HIV w czasie PrEP, oraz że przegląd obu zapisów farmacji i testów terapeutycznych leków pacjenta (używany do pomiaru stężenia leku we krwi) dostarczył dowodów na wysoki poziom zgodności.

Dalsze badania genetyczne ostatecznie ujawniły, że mężczyzna nabył "rzadki" zmutowany szczep wirusa HIV, który był oporny na dwa pojedyncze leki zawierające Truvadę.

Pozostaje zatem pytanie: czy ten przypadek jest "rzadki", jak twierdzili niektórzy w mediach? Czy rzeczywiście incydent może ujawnić potencjalny pęk w zbroi tej szeroko reklamowanej strategii zapobiegania HIV?

Skuteczność PrEP w świecie rzeczywistym

Większość współczesnych organizacji zajmujących się wirusem HIV poinformuje Cię, że PrEP, jeśli zostanie przyjęty prawidłowo w postaci codziennego tabletu Truvada, może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV o 90 procent lub więcej. Ostrzegają także użytkowników, szczególnie tych o wysokim ryzyku, że lek nie może być stosowany w izolacji, ale raczej jako część ogólnego programu profilaktyki HIV (w tym prezerwatywy, ograniczenie liczby partnerów seksualnych itp.)

Ale przesłanie często filtruje się do odbiorców na wiele różnych sposobów, a media społecznościowe i serwisy informacyjne często przesadzają lub przekręcają rzeczywiste dowody. Dziś często zdarza się usłyszeć, że PrEP jest "skuteczny w 99 procentach" w zapobieganiu HIV lub w badaniach sensacyjnych, aby zadeklarować, że PrEP "100 procent skuteczne" wśród gejów z grupy wysokiego ryzyka nie używa prezerwatyw.

I choć prawdą jest, że niektóre badania wśród gejów o wysokim ryzyku nie zgłosiły żadnych zakażeń wśród osób całkowicie przestrzegających terapii, tego rodzaju wyniki niekoniecznie przekładają się na rzeczywiste sytuacje, w których liczne czynniki zakłócające mogą znacznie zmniejszyć skuteczność PrEP indywidualny poziom.

Wielu z tych czynników zakłócających umieszcza kanadyjski incydent w bardziej wymownym świetle.

Czynniki wpływające na efektywność

W swoich badaniach badacze MLMC zasugerowali, że człowiek z Kanady był zarażony przez partnera HIV-dodatniego, którego własna terapia antyretrowirusowa zawodziła. Po testach na odporność genetyczną okazało się, że wirus partnera jest oporny zarówno na tenofowir, jak i na emtrycytabinę (leki wchodzące w skład produktu Truvada), skutecznie eliminując ochronną korzyść PrEP.

Podczas gdy niektórzy eksperci twierdzą, że ten rodzaj oporności wielolekowej jest rzadki - z przewagą mniejszą niż jeden procent - inne badania nieco różnią się od siebie. Wiemy na przykład, że odporność na tenofowir wynosi obecnie od 20% (w Europie) do 57% (w Afryce) wśród pacjentów, którzy nie zaliczyli terapii, wynika z raportu z TenoRes Study Group z 2016 r.

W takich przypadkach, nawet jeśli składnik emtrycytabiny miałby pozostać opłacalny, jego zdolność do zapobiegania infekcji pozostaje, w najlepszym razie, niewielka do znikomej. Samo to pytanie kwestionuje, czy warunki zakażenia w przypadku Kanady były koniecznie "rzadkie", podkreślając wyzwania, przed którymi stają społeczności, w których wskaźniki odporności na tenofowir są wysokie.

Tymczasem inne czynniki zakłócające mogą potencjalnie osłabić skuteczność PrEP. Najważniejsze wśród nich:

• Nieosiągnięcie i utrzymanie odpowiedniego poziomu Truvada we krwi. Podczas, gdy niespójne dawkowanie jest najczęściej przyczyną tych niepowodzeń, wiadomo również, że pacjenci rozpoczynający PrEP muszą być poddani leczeniu przez około 20-30 dni, zanim lek można uznać za skuteczny. Po osiągnięciu terapeutycznych poziomów leku, sporadyczne pominięte dawki stają się mniejszym problemem - przynajmniej w męskiej populacji homoseksualnej.
• Różnice w skuteczności PrEP u mężczyzn homoseksualnych i heteroseksualnych.Istnieją również dowody sugerujące, że PrEP może nie być tak skuteczny u kobiet i że nawet przy pełnym, nieprzerwanym stosowaniu, korzyści ochronne mogą spaść znacznie poniżej progu 90 procent obserwowanego u homoseksualistów.

Podsumowując, fakty te sugerują dwie rzeczy: że efektywność PrEP w niektórych populacjach będzie znacznie niższa niż w innych, oraz że potrzeba prezerwatyw i innych interwencji prewencyjnych pozostaje tak samo ważna, jak zawsze.

PrEP i wielu partnerów seksualnych

Mówiąc to, skuteczność PrEP nie wydaje się być naturalnie zmniejszona przez wiele tradycyjnych czynników ryzyka związanych z zakażeniem. Chociaż niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw i wielu partnerów seksualnych zwiększa ryzyko zakażenia HIV, nie zmniejszają one skuteczności PrEP u osób z grupy wysokiego ryzyka.

W rzeczywistości, wśród homoseksualnych mężczyzn, którzy są uważani za jednych z najwyższych poziomów ryzyka, stosowanie PrEP nadal wiąże się z szacowaną 86 procentową ochronną korzyścią w porównaniu z odpowiednikami, którzy nie używają PrEP. Oczekuje się, że korzyści wzrosną tylko u tych, którzy regularnie przyjmują dawki, którzy regularnie stosują prezerwatywy i którzy ograniczają liczbę partnerów seksualnych (szczególnie tych o nieznanym statusie lub statusie leczenia).

W związku z tym PrEP nadal nie może być uważany za "magiczną kulę", która w jakiś sposób neguje korzyści płynące z innych form ochrony, takich jak prezerwatywy. W lutym 2017 r. Trzeci mężczyzna uzyskał pozytywny wynik w przypadku PrEP. W tym przypadku jednak naukowcy uważają, że transmisja nastąpiła w dużej mierze ze względu na "niezwykle wysoką" liczbę partnerów seksualnych, które miał.

50-letni Holender był uczestnikiem europejskiego badania PrEP i zgłosił ponad 90 partnerów seksualnych i ponad 100 aktów beznamiętnego seksu analnego podczas 12-tygodniowego procesu. Podczas gdy był w PrEP, mężczyzna był dwukrotnie zdiagnozowany z rzeżączkową reumatologią i raz z chlamydią odbytu.

Chociaż skrajny charakter sprawy doprowadził do przekonania, że ​​jest to jednorazowy incydent, inni nie są tacy pewni. Podczas testowania wirusa mężczyzny odkryli, że nie ma żadnych mutacji opornych na HIV, a jego wirus uważany jest za tak zwany "dziki typ".

Oznacza to, że biorąc pod uwagę jego przestrzeganie, leki powinny nadal zapewniać ochronę, chyba że inne czynniki ułatwiły zakażenie. Jeśli tak, te wciąż niezidentyfikowane czynniki mogą narazić innych na ryzyko. Do czasu, gdy naukowcy dowiedzą się więcej, należy stosować bezpieczniejsze praktyki seksualne, jeśli tylko zapewni dodatkową warstwę ochrony.