Jak dużo adherencji narkotyków HIV jest wystarczające?

Adherencja narkotyków pozostaje kluczowym elementem skutecznego leczenia i leczenia zakażeń HIV.W przeciwieństwie do przewlekłych leków stosowanych w leczeniu chorób, takich jak choroby serca lub cukrzyca, które wymagają zaledwie 70% przynależności do osiągnięcia celów klinicznych, terapia antyretrowirusowa (lub ART) wymaga niemal idealnego przestrzegania w celu utrzymania supresji wirusa i zapobiegania przedwczesnemu rozwojowi leku odporność.

Ale skoro mamy teraz nowszą, ulepszoną generację leków przeciwretrowirusowych, czy reguły są z konieczności takie same?

Mitra adherencji 95%

Wytyczne leczenia HIV tradycyjnie nakazują, aby pacjenci musieli utrzymać przyleganie przekraczające 95% w celu zapewnienia ciągłej supresji wirusa. W przypadku schematu podawania leku raz dziennie, co przekłada się na około 14 dni sporadycznych, pominiętych dawek w ciągu roku.

Jednak niektórzy zaczęli argumentować, że "mantra 95%" opiera się na danych zebranych w późnych latach 90. XX wieku, kiedy schematy leków były bardziej złożone, a leki miały znacznie krótszy okres półtrwania. Podczas gdy niewielu osób słusznie deklaruje 85%, a nawet 90%, jako "nowy" standard przynależności, wielu uważa, że ​​potrzeba stłumienia lub piętnowania pacjentów za to, że są mniej niż idealni, nie jest tak ważna jak 10 lat temu.

Istnieje jednak wiele osób, które uważają, że obniżenie progu przestrzegania zasad (lub nawet sugerowanie zmiany) jest błędem, co pozwala na zwiększenie poziomu poślizgu, który z czasem będzie się zwiększał.

Istnieją dowody na poparcie tego argumentu. Według danych przygotowanych przez amerykańskie centra kontroli i zapobiegania chorobom (CDC), około 30% Amerykanów na ART nie jest w stanie osiągnąć supresji wirusa. Większość zgadza się, że suboptymalna przynależność odgrywa kluczową rolę w tym, podczas gdy inne badania sugerują, że przyleganie tradycyjnie zmniejsza się po pierwszym miesiącu miesiąca miodowego po rozpoczęciu ART.

Istnieją jednak wystarczające dowody potwierdzające, że leki nowszej generacji są o wiele bardziej "wybaczające", jeśli chodzi o odporność, w szczególności "wzmocnione" leki, które są w stanie utrzymać większe stężenie leku w osoczu przez dłuższy czas.

Ale czy wystarczą dowody, by wezwać do rozluźnienia praktyk przylegania? Nawet z lepszymi, skuteczniejszymi lekami przeciwretrowirusowymi jesteśmy naprawdę na tym etapie?

Ważenie dowodów

Inhibitory proteazy (PI) są doskonałym przykładem postępu we współczesnej ART. Obecnie, PI są niemal powszechnie "wzmacniane" - z tego względu, że są one podawane razem z drugorzędnym lekiem zdolnym do wydłużenia okresu półtrwania PI w surowicy. Metaanaliza pięciu głównych badań sugeruje, że nowsza generacja zwiększona podobna do PI, taka jak Prezista (darunawir), może wymagać jedynie 81% przynależności w celu uzyskania supresji wirusa.

W przeciwieństwie do tego, starsze wzmocnione PI, takie jak Kaletra (lopinawir + rytonawir) okazały się mniej skuteczne, gdy przyleganie spadnie poniżej 95%, w jednym badaniu sugeruje, że tylko 53% pacjentów jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa poniżej tego poziomu przylegania.

Badania są znacznie mniej jasne na temat wpływu przylegania na inne klasy leków przeciwretrowirusowych. Podczas gdy niektóre badania wykazały, że nienukleozydowe leki hamujące odwrotną transkryptazę (NNRTI), takie jak Sustiva (efawirenz), mogą wymagać jedynie od 80% do 90% przylegania, gdy są stosowane w połączeniu ze wzmocnionym PI, inni twierdzą, że nadal wymagane są wysokie poziomy przylegania do prawdopodobnego potencjału oporności i oporności krzyżowej na inne leki NNRTI. Podobnie, w badaniu CPCRA PIERWSZE badanie wykazało, że wskaźniki oporności między nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy (NRTI), takimi jak Retrovir (AZT, zydowudyna), zwiększają bezpośrednią korelację ze spadkiem przylegania leku.

Obecnie dostępnych jest niewiele badań oceniających związek między przestrzeganiem zaleceń a lekiem nowej generacji, takim jak Intelence (etrawiryna) lub nawet popularny analog nukleotydu, Viread (tenofowir). Podobnie, w przypadku inhibitorów integrazy zatwierdzonych do użytku, tylko jedno małe badanie Isentress (raltegrawiru) sugeruje, że poziom przylegania 90% może być do przyjęcia.

Czy Missing One (lub kilka) dba o mnie?

Brakująca dawka okazjonalna lub brak przyjmowania dawki w porę jest czymś, co zdarza się każdemu na przewlekłe leczenie. W przeważającej części nie powinno to powodować nadmiernego niepokoju. Jednak im dłuższe lub częściej występują te przerwy, tym mniej zdolne są leki do utrzymywania niewykrywalnej supresji wirusa.

Jedno z badań przeprowadzonych przez National Institute of Infectious Diseases w Rzymie wykazało, że przerwy w terapii w ciągu zaledwie dwóch dni w ciągu miesiąca spowodowały pięciokrotny wzrost częstości wykrywalnej aktywności wirusa. Wspieranie badań w 2013 r. Pokazało, że nawet utrzymujące się "niemal wykrywalne" miano wirusa (od 50 do 199 kopii / ml) może powodować o 400% większe ryzyko niepowodzenia wirusologicznego.

Podobnie badania prowadzone przez szpital uniwersytecki Côte de Nacre we Francji wykazały, że dłuższe przerwy w ART zwiększały prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia, z przerwą trwającą 15 dni, co przekładało się na 50% prawdopodobieństwo odbicia wirusa.

W podobnym duchu, próby przestrzegania i skuteczności terapii inhibitora proteazy (AEPIT) badały wpływ błędów pomiaru czasu na aktywność wirusa. Według badań, pacjenci, którzy pozwolili na trzymanie się przez 3 godziny po każdej ze zwykłych dawek, mieli o 300% wyższą aktywność wirusową niż ci, którzy przyjmowali leki na czas.

Więc co to oznacza dla mnie?

Nie ma wątpliwości, że leki nowej generacji są łatwiejsze w użyciu i tolerują, oferując większe "przebaczenie", jeśli pacjent nie zauważy dziwnej dawki. I chociaż wyraźnie zmierzamy w stronę leków o dłuższym działaniu wymagających rzadszego dawkowania, jury nadal nie wie, czy jest to aktualna zmiana w zaleceniach dot. Przestrzegania zaleceń.

Ostatecznie ART opiera się na kombinacji czynników przeciwretrowirusowych, z których każdy ma różne okresy półtrwania i farmakokinetykę. Niektóre schematy mają mniejsze marginesy na błędy; inni inni. Z praktycznego punktu widzenia zmiana przynależności do bramki przy każdym schemacie leczenia byłaby nieproduktywna.

Zamiast tego, kwestie przestrzegania zaleceń powinny być spełnione z większą tolerancją ze strony terapeutów i mniejszym lękiem u pacjentów, którzy boją się przyznać się do swoich wad. Jeśli już, to wymaga większej interakcji między pacjentem a dostawcą, z konkretnymi celami i interwencjami, aby zapewnić optymalną zgodność z rzeczywistością. Powinny one obejmować:

• Proaktywna ocena barier zgodności przed rozpoczęciem ART (np. Harmonogram prac, dzieci, ujawnienie, izolacja itp.)
• Bieżąca ocena i współpraca w celu rozwiązania wszelkich nowych lub istniejących problemów (w tym skutków ubocznych leczenia, problemów rodzinnych, problemów emocjonalnych itp.)
• Uproszczenie schematu leczenia, jeżeli jest wskazane
• Rozwiązywanie zmiennych czynników związanych ze słabym przyleganiem (np. Nadużywanie substancji, depresja, bezdomność itp.)
• Zastosowanie urządzeń przylegających (np. Organizatory leków, urządzenia przypominające) lub systemów wspomagających przyleganie.

Krótko mówiąc, bardziej produktywne jest kierowanie się przestrzeganiem nie tyle pod względem ' Ile to wystarczy? ", Ale raczej jako narzędzie do identyfikacji narzędzi, które zapewniają, że ART jest funkcjonalną, wolną od stresu częścią codziennej rutyny.

Jeśli można to osiągnąć, to kwestia "ile" może całkowicie zniknąć.