Co to jest PPO i jak to działa?

Czy rozważasz zapisanie się na plan ubezpieczenia zdrowotnego PPO? Upewnij się, że będzie to pasowało do Twoich potrzeb, dzięki zrozumieniu, jak to działa. Czy jesteś już zapisany do PPO? Zrozumienie, jak to działa, pomoże ci efektywnie wykorzystać twoje ubezpieczenie zdrowotne i uniknąć kosztownych błędów.

Zrozumienie PPO

PPO oznacza preferowana organizacja dostawcy. PPO mają tę nazwę, ponieważ mają listy świadczeniodawców, którzy wolą, aby uzyskać opiekę zdrowotną. Jeśli otrzymujesz opiekę zdrowotną od tych preferowanych dostawców, płacisz mniej.

PPO są rodzajem planu opieki zdrowotnej zarządzanej opieki, takich jak ich dalekich kuzynów, organizacji opieki zdrowotnej lub HMO. Wszystkie plany opieki zdrowotnej objęte opieką mają zasady dotyczące sposobu uzyskania opieki zdrowotnej.Jeśli nie zastosujesz się do zasad zarządzanego planu opieki, albo nie zapłacisz za tę opiekę, albo zostaniesz ukarany przez konieczność poniesienia większej części kosztów opieki z własnej kieszeni.

Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej utrzymują koszty w dół

Wszystkie zarządzane plany ochrony zdrowia mają te zasady, aby utrzymać koszty opieki zdrowotnej pod kontrolą. Reguły zazwyczaj robią to na dwa główne sposoby:

• Ograniczają one świadczenia zdrowotne tylko do tych, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które obniżają koszty opieki zdrowotnej na dłuższą metę, takie jak profilaktyka.
• Ograniczają one, kto lub gdzie można uzyskać świadczenia zdrowotne, i negocjują zniżki od dostawców opieki zdrowotnej, z których możesz korzystać z opieki zdrowotnej.

Jak działa PPO

PPO działają w następujący sposób:

• Płacisz część; PPO płaci część.PPO używa podziału kosztów, aby utrzymać koszty w ryzach. Kiedy spotykasz się z lekarzem lub korzystasz z usług opieki zdrowotnej, sam pokryjesz część kosztów tych usług w formie odliczeń, współubezpieczenia i współpłacenia.
  • Podział kosztów jest częścią systemu PPO, który zapewnia, że ​​naprawdę potrzebujesz usług medycznych, które dostajesz. Kiedy musisz zapłacić za swoją opiekę, nawet za niewielką wypłatę, mniej prawdopodobne jest, że będziesz niepotrzebnie korzystać z niepotrzebnych usług. Jednak dzięki ustawie Affordable Care Act, plany nieupoważnione nie mogą wymagać żadnego podziału kosztów na usługi prewencyjne.
  • Podział kosztów pomaga zrekompensować koszty opieki. Im więcej zapłacisz za koszty swojej opieki, tym mniej płaci twój plan ubezpieczenia zdrowotnego, a niższy może utrzymywać miesięczne opłaty premium.
• Jeśli korzystasz z sieci dostawców usług PPO, płacisz mniej.Limity PPO, od kogo lub skąd otrzymujesz usługi opieki zdrowotnej poprzez korzystanie z sieci dostawców usług opieki zdrowotnej, z którymi negocjował rabaty. Sieć PPO obejmuje nie tylko lekarzy, ale każdy możliwy do wyobrażenia rodzaj usług opieki zdrowotnej, takich jak laboratoria, urządzenia rentgenowskie, fizjoterapeuci, dostawcy sprzętu medycznego, szpitale i centra chirurgii ambulatoryjnej.
  • PPO stanowi zachętę, aby uzyskać opiekę od swojej sieci usługodawców, pobierając wyższą kwotę wyższego odliczenia i wyższą sumę pieniędzy i / lub współubezpieczenie, gdy otrzymasz opiekę poza siecią. Na przykład możesz mieć kopalnię 40 USD, aby zobaczyć lekarza w sieci, ale 50 procent opłaty za współsprawstwo za obejrzenie lekarza spoza sieci. Jeśli lekarz spoza sieci pobierze opłatę w wysokości 250 USD za tę wizytę w biurze, zapłacisz 125 USD, zamiast 40 USD, które zostałyby naliczone, gdybyś skorzystał z usług lekarza w sieci. Poza tym maksymalna stawka z kieszeni jest zwykle co najmniej dwa razy wyższa, jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią. W niektórych przypadkach w przypadku opieki poza siecią nie ma maksymalnej wartości wyjściowej, co oznacza, że ​​opłaty pacjenta mogą rosnąć bez ograniczenia.
  • Poza tym dostawcy spoza sieci mogą zrównoważyć rachunek po złożeniu przez PPO części roszczenia, nawet jeśli już zapłaciłeś dzielenie kosztów wymagane przez twój plan opieki zdrowotnej, ponieważ dostawca spoza sieci nie ma umowa z ubezpieczycielem i nie jest zobowiązana do zaakceptowania stawek zwrotu kosztów ubezpieczyciela jako pełnej płatności.
  • Mimo, że płacisz więcej, gdy korzystasz z usług dostawców usług medycznych poza siecią, jedną z zalet PPO jest to, że gdy korzystasz z usług dostawców poza siecią, PPO przynajmniej przyczynia się do kosztów tych usług. Jest to jeden ze sposobów, w jaki PPO różni się od HMO. HMO nie zapłaci nic, jeśli otrzymasz opiekę poza siecią.
• Musisz uzyskać wstępne zatwierdzenie usług przez PPO.Jednym ze sposobów, w jaki PPO dba o to, by płacić tylko za usługi medyczne, które są naprawdę konieczne, jest wymaganie od ciebie uzyskania preautoryzacji przed kosztownymi testami, procedurami lub zabiegami. Jeśli nie otrzymasz pozwolenia od PPO przed wykonaniem tych usług, PPO nie zapłaci.
  • PPO różnią się testami, procedurami, usługami i metodami leczenia, które wymagają preautoryzacji, ale należy podejrzewać, że będziesz potrzebował preautoryzacji na wszystko, co jest drogie lub cokolwiek, co można osiągnąć taniej w inny sposób. Na przykład możesz otrzymać receptę na starsze leki generyczne wypełnione bez wstępnej autoryzacji, ale musisz uzyskać pozwolenie PPO na drogie markowe lekarstwo w leczeniu tego samego schorzenia.
  • Kiedy Ty lub Twój lekarz zwrócisz się do PPO z wnioskiem o preautoryzację, PPO prawdopodobnie będzie chciał wiedzieć, dlaczego potrzebujesz tego testu, usługi lub leczenia. Chodzi o to, aby upewnić się, że naprawdę potrzebujesz tej opieki i że nie ma bardziej oszczędnego sposobu na osiągnięcie tego samego celu. Na przykład, gdy ortopeda prosi o preautoryzację na operację kolana, twoje PPO może wymagać najpierw podjęcia terapii fizycznej. Jeśli spróbujesz fizykoterapii i nie rozwiąże problemu, wówczas PPO może dokonać wstępnej autoryzacji operacji kolana.
  • Ale w przeciwieństwie do HMO, nie musisz mieć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z HMO. Możesz iść bezpośrednio do specjalisty, bez skierowania z PCP. W zależności od sytuacji możesz jednak potrzebować uprzedniej zgody od swojej firmy ubezpieczeniowej, więc na wszelki wypadek będziesz chciał skontaktować się z PPO przed umówieniem się na wizytę lekarską.

Różnica między PPO a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego

Zarządzane plany opieki, takie jak HMO, wyłączne organizacje dostawców (EPO) i plany punktowe (POS) różnią się od PPO i od siebie nawzajem na kilka sposobów. Niektórzy płacą za opiekę poza siecią; niektórzy nie. Niektóre mają minimalny podział kosztów; inne mają duże odliczenia i wymagają znacznej solidarności i copay.Niektóre wymagają od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), aby działał jako strażnik, pozwalając jedynie na skorzystanie z usług opieki zdrowotnej za pośrednictwem skierowania ze strony PCP; inne nie. Ponadto PPO są zazwyczaj droższe, ponieważ dają większą swobodę wyboru.