Ubezpieczenie zdrowotne EPO: co to jest i jak to działa

Czy rozważałeś zapisanie się do planu zdrowotnego EPO? Jeśli tak, to ważne jest, aby dokładnie zrozumieć, jakie są te plany i jak działają, aby upewnić się, że plan spełni Twoje potrzeby.

Co jeśli masz już ubezpieczenie zdrowotne EPO? Zrozumienie tajników działania EPO pomoże Ci efektywnie wykorzystać Twój plan zdrowia i uniknąć kosztownych błędów.

Co to jest EPO (Exclusive Provider Organization)?

Rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, którym zarządza opieka, oznacza EPO wyłączny dostawca organizacja. Ubezpieczenie zdrowotne EPO otrzymało tę nazwę, ponieważ musisz uzyskać opiekę zdrowotną wyłącznie od opieki zdrowotnej dostawców umowy EPO z lub EPO nie będą płacić za opiekę.

Podobnie jak ich kuzyni, PPO i HMO, plany zdrowotne EPO zawierają zasady ograniczania kosztów dotyczące sposobu uzyskania opieki zdrowotnej. Jeśli nie będziesz przestrzegać zasad EPO, gdy otrzymasz świadczenia opieki zdrowotnej, nie zapłacisz za opiekę.

Zasady planu zdrowotnego EPO koncentrują się wokół dwóch podstawowych technik ograniczania kosztów:

1. Gdzie i od kogo otrzymujesz usługi opieki zdrowotnej jest ograniczona do dostawców, z którymi EPO wynegocjował zniżki.
2. Usługi opieki zdrowotnej są ograniczone do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które obniżają koszty opieki zdrowotnej w dłuższej perspektywie, takie jak profilaktyka.

Jak działa ubezpieczenie zdrowotne EPO?

Co musisz wiedzieć o korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego EPT? Przeczytaj uważnie polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Pozostawanie w sieci i uzyskiwanie preautoryzacji w razie potrzeby może zaoszczędzić sporo pieniędzy. Spójrzmy na najważniejsze pojęcia do zrozumienia.

Wymogi dotyczące podziału kosztów w EPO są niskie

Podział kosztów to praktyka, w której zarówno ty, jak i twoja firma ubezpieczeniowa płacisz za część usług i zwykle jest ona ograniczona do minimum dzięki EPO. Obejmuje to odliczenia, współpłatności i współubezpieczenia. W rzeczywistości niektóre EPO nie wymagają żadnego odliczenia ani współubezpieczenia i po prostu pobierają niewielką opłatę w momencie doręczenia. Ze względu na niski podział kosztów i niskie składki, EPO jest jednym z najbardziej ekonomicznych wyborów ubezpieczenia zdrowotnego.

Musisz korzystać z dostawcy sieciowego

Każdy EPO ma listę dostawców usług opieki zdrowotnej zwanych siecią dostawców. Ta sieć oferuje wszystkie możliwe usługi opieki zdrowotnej, w tym lekarzy, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, urządzenia rentgenowskie, logopedów, tlen w domu i wiele innych.

W planie zdrowotnym EPO można uzyskać jedynie usługi opieki zdrowotnej od dostawców wewnątrz sieci. Jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, EPO nie zapłaci za nią; utkniesz, płacąc cały rachunek samemu. Przypadkowe wydostanie się z sieci może być bardzo drogim błędem, gdy masz EPO.

Ostatecznym obowiązkiem jest wiedzieć, którzy dostawcy są w sieci z Twoją EPO. Na przykład, nie możesz zakładać, że tylko dlatego, że laboratorium znajduje się w korytarzu od gabinetu lekarskiego EPO, jest w sieci z Twoją EPO. Musisz sprawdzić. Podobnie, nie zakładaj, że urządzenie do obrazowania, które wykonało mammografię w zeszłym roku, nadal jest w sieci z Twoim EPO w tym roku. Zmiana sieci dostawców. Jeśli podejmiesz takie założenie i się mylisz, będziesz musiał sam zapłacić cały rachunek za mammografię.

Istnieją trzy wyjątki od wymogu wewnątrz sieci:

1. Jeśli EPO nie ma dostawcy wewnątrz sieci dla potrzebnej specjalistycznej usługi. Jeśli tak się stanie, przedgotuj specjalną opiekę poza siecią z EPO. Trzymaj swój EPO w pętli.
2. Jeśli jesteś w trakcie złożonego kursu specjalistycznego leczenia, gdy stajesz się członkiem EPO, a twój specjalista nie jest częścią EPO. Twój EPO zdecyduje, czy możesz zakończyć leczenie z obecnym lekarzem, indywidualnie dla każdego przypadku.
3. Dla prawdziwych sytuacji kryzysowych. Jeśli masz udar, zawał serca lub inną prawdziwą sytuację awaryjną, powinieneś udać się do najbliższej izby przyjęć, niezależnie od tego, czy działa ona w sieci z Twoją EPO. Większość EPO pokryje koszty opieki w nagłych wypadkach otrzymywanych w najbliższym ośrodku poza siecią, tak jakby to było w sieci. Jeśli jednak musisz być przyjęty do szpitala z ER, twój EPO może poprosić ER poza sieć, aby przetransportował cię do szpitala wewnątrz sieci w celu przyjęcia.

Nie musisz mieć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Twój plan zdrowia EPO nie wymaga posiadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), chociaż uzyskanie PCP jest nadal dobrym pomysłem.

Nie musisz mieć skierowania, aby zobaczyć specjalistę

W przypadku EPO nie będziesz musiał otrzymać skierowania przed wizytą u specjalisty. Ułatwia to zobaczenie specjalisty, ponieważ sam podejmujesz decyzję, ale musisz być bardzo ostrożny, aby zobaczyć tylko specjalistów, którzy są w sieci z Twoją EPO. Zaletą posiadania PCP jest to, że często znają specjalistów w swojej społeczności, a większość specjalistów ma specjalne zainteresowania w ramach ich specjalności, na przykład, niektórzy lekarze onkolodzy mogą być szczególnie zainteresowani rakiem piersi, podczas gdy inny może mieć szczególny interes. w raku płuc.

Będziesz potrzebował uzyskać pre-autoryzację na drogie usługi

Twój EPO będzie wymagał uzyskania pozwolenia na niektóre usługi, szczególnie te, które są najbardziej kosztowne. Jeśli dana usługa wymaga preautoryzacji (uprzednia autoryzacja), a jeśli jej nie dostaniesz, Twój EPO może odmówić zapłaty. Zazwyczaj usługi wymagające autoryzacji są usługami planowymi, a nie służbami ratunkowymi, więc niewielkie opóźnienie nie zagraża życiu.

Pre-autoryzacja pomaga Twojemu EPO obniżyć koszty, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach takich jak HMO, które wymagają posiadania lekarza pierwszego kontaktu, PCP jest odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. Ponieważ Twoja EPO nie wymaga posiadania PCP, wykorzystuje preautoryzację jako mechanizm do osiągnięcia tego samego celu: EPO płaci tylko za rzeczy, które są naprawdę niezbędne z medycznego punktu widzenia.

Plany EPO różnią się w zależności od rodzaju usług, które muszą być wstępnie autoryzowane. Większość z nich wymaga preautoryzacji w przypadku skanów MRI i TK, drogich leków na receptę, zabiegów chirurgicznych, hospitalizacji i sprzętu medycznego, takich jak domowy tlen. Podsumowanie korzyści i pokrycia EPO powinno zawierać więcej informacji na temat wymogu preautoryzacji, ale należy się spodziewać, że każda kosztowna usługa będzie musiała zostać wstępnie autoryzowana.

Chociaż twój lekarz może zgłosić się na ochotnika do uzyskania pre-autoryzacji dla ciebie, ostatecznym obowiązkiem jest upewnienie się, że masz pre-autoryzowaną usługę przed otrzymaniem opieki zdrowotnej. Jeśli tego nie zrobisz, Twoja EPO ma prawo odmówić zapłaty za opiekę, nawet jeśli opieka była medycznie konieczna, a otrzymałeś ją od dostawcy w sieci.Pre-autoryzacja wymaga czasu. Czasami będziesz mieć pozwolenie, zanim jeszcze opuścisz gabinet lekarski. Zwykle zajmuje to kilka dni. W złych przypadkach lub w przypadku problemu z autoryzacją może to potrwać nawet kilka tygodni. Zapoznaj się z naszymi wskazówkami, jak uzyskać zatwierdzenie wcześniejszej autoryzacji.

Nie musisz zgłaszać roszczeń

Nie musisz kłopotać się rachunkami i formularzami roszczeń, gdy masz ubezpieczenie zdrowotne EPO, ponieważ cała twoja opieka jest świadczona w sieci. Twój wewnętrzny zakład opieki zdrowotnej wystawi twój plan zdrowotny EPO bezpośrednio na otrzymaną opiekę. Będziesz po prostu odpowiedzialny za opłacanie swojego udziału własnego, współfinansowanie i współubezpieczenie.

Dolna linia ubezpieczenia zdrowotnego EPO

EPO mają pewne cechy wspólne z HMO i pewne cechy wspólne z PPO. W związku z tym można uznać, że EPO jest krzyżówką między HMO i PPO. Wiele osób lubi łatwość umawiania się na wizytę u specjalisty bez konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu. Jednocześnie może to czasami stanowić wyzwanie, ponieważ jesteś ograniczony do niektórych specjalistów w twojej sieci. Posiadanie EPO wymaga również aktywnego angażowania się w planowanie drogich usług lub procedur i pozostawia główną odpowiedzialność za wypełnienie wszystkich wcześniejszych autoryzacji. Ogólnie rzecz biorąc, połączenie niskich składek i niskiego podziału kosztów sprawia, że ​​EPO to dobry wybór dla wielu osób. Jeśli uważasz, że to zadziwiające, gdy porównasz różne plany, sprawdź nasze porównanie HMO, PPO, EPO. i plany POS.