Jak skierowania pracują z twoim ubezpieczeniem zdrowotnym

Skierowanie jest szczególnym rodzajem wstępnej zgody, że poszczególni członkowie planu opieki zdrowotnej - przede wszystkim ci z HMO i planami POS - muszą uzyskać od swojego wybranego lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty lub innego lekarza w tej samej sieci.

Niektóre plany wymagają odesłania na piśmie bezpośrednio od lekarza, podczas gdy inne przyjmą telefon od lekarza pierwszego kontaktu.

Aby upewnić się, że wszystko jest w porządku, aby zobaczyć specjalistę, powinieneś być proaktywny i upewnić się, że Twój ubezpieczyciel otrzymał skierowanie przed umawiasz się na spotkanie ze specjalistą. Będziesz wiedział, że wizyta u specjalisty będzie objęta twoim planem opieki zdrowotnej.

Wymagane są skierowania: plany HMO i POS

Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO) wymagają od jednostki wyboru lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz pierwszego kontaktu jest odpowiedzialny za zarządzanie opieką zdrowotną danej osoby w przyszłości. Lekarz pierwszego kontaktu staje się odpowiedzialny za formułowanie zaleceń dotyczących kursów leczenia, wizyt specjalistycznych, leków i innych. Lekarz pierwszego kontaktu zapewnia również skierowania do innych niezbędnych usług lub wizyt specjalistycznych w ramach sieci. Te skierowania pozwalają na wizytę u innego lekarza lub specjalisty w ramach sieci planu opieki zdrowotnej.

Jeśli nie masz skierowania od lekarza pierwszego kontaktu lub zdecydujesz się pójść do innego lekarza spoza sieci planu opieki zdrowotnej, najprawdopodobniej będziesz musiał pokryć wszystkie lub większość kosztów opieki, ponieważ nie będzie to konieczne. być objęte HMO. HMO zazwyczaj obejmuje tylko wizyty w sieci.

HMO stały się znacznie bardziej powszechne na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w ciągu ostatnich kilku lat, ponieważ ubezpieczyciele pracują nad kontrolowaniem kosztów. Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w niektórych stanach nie mają już dostępnych opcji PPO.

Plany punktu usług (POS) również wymagają skierowania od PCP w celu zobaczenia specjalisty. Ale w przeciwieństwie do HMO, POS będzie generalnie pokrywał część kosztów opieki poza siecią, o ile otrzymasz skierowanie od PCP (z HMO, skierowanie wciąż musi być skierowane do specjalisty, który bierze udział w sieć planu).

Odesłania nie są wymagane: PPO i EPO

Odsyłanie nie jest konieczne dla PPO lub EPO. Preferowaną organizacją świadczącą usługi (PPO) jest plan opieki zdrowotnej, który zawiera umowy z szeroką siecią "preferowanych" dostawców. Możesz także wybrać swoją opiekę lub usługę z sieci. Wyłączna organizacja dostawcy (EPO) również ma sieć dostawców, ale generalnie nie obejmuje żadnej opieki poza siecią, chyba że jest to nagły przypadek.

W przeciwieństwie do organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia, w PPO lub EPO nie musisz wybierać lekarza pierwszego kontaktu i nie potrzebujesz skierowań, aby zobaczyć innych dostawców w sieci.

Ze względu na tę elastyczność, plany PPO wydają się być droższe niż plany HMO z innymi, porównywalnymi korzyściami. A także mają tendencję do przyciągania zarejestrowanych z warunkami zdrowotnymi, ponieważ są to ludzie, którzy będą skłonni płacić wyższe składki w celu uzyskania dostępu do szerszej gamy usług opieki zdrowotnej, które można zobaczyć bez skierowania. Jest to po części powodem, dla którego indywidualni ubezpieczyciele na rynku odchodzą od PPO w ostatnich latach.

Zapłata

Opłata ubezpieczeniowa za usługi w wyznaczonej sieci różni się między HMO, EPO, PPO i POS.

W sieci:

Niezależnie od tego, czy posiadasz HMO, EPO, POS, czy PPO, w przypadku usług wewnątrzsieciowych będziesz odpowiedzialny za współpłatności i odliczenia oraz współubezpieczenie, jeśli twój plan je wykorzystuje.

Out-of-Network:

HMO i EPO: Zazwyczaj nie obejmuje się usług poza siecią, chyba że jest to sytuacja wyjątkowa.

PPO i POS: zazwyczaj obejmuje się opieką poza siecią, ale usługodawca może zrównoważyć rachunek za część, której ubezpieczyciel nie pokrywa, ponieważ dostawca nie podpisał umowy z ubezpieczycielem (i z POS, będziesz potrzebować skierowania od twojego PCP, by mieć jakikolwiek polis ubezpieczeniowy dla leczenia poza siecią). Jeśli zdecydujesz się wyjść z sieci w celu opieki, zazwyczaj będziesz musiał zapłacić usługodawcy początkowo, a następnie otrzymać zwrot kosztów od PPO. Większość planów PPO ma wyższy roczny odliczeń i out-of-pocket maksymalnie do opieki poza siecią, i coraz częściej zdarza się, że plany PPO z bez limitu na out-of-pocket kosztów poniesiesz, jeśli wyjdziesz poza sieć.