Objawowe bradykardia na polu

W większości systemów ratownictwa medycznego przedszpitalnych w Stanach Zjednoczonych istnieją dwie opcje bezpośredniego leczenia objawowej bradykardii dostępnej dla ratowników: przezskórna stymulacja (TCP) lub dożylne podawanie siarczanu atropiny. W wielu systemach debata na temat preferowanej metody leczenia jest dyskusyjna. Jest to świetny przykład na to, w jaki sposób medycyna oparta na dowodach nie zgadza się między terapiami dla pewnych warunków w oparciu o stos danych, które gromadzą się po jednej lub drugiej stronie debaty.

Objawowe bradykardia

Bradykardię (wolna częstość akcji serca) określa się zwykle jako częstość tętna mniejszą niż 50 uderzeń na minutę (BPM). Jesteśmy zaniepokojeni, gdy pacjent z bradykardią ma objawy, które mogą być spowodowane przez powolne tętno - lub - pacjent ma objawy, które są spowodowane przez to samo, co powoduje bradykardię. Tak czy inaczej, pacjent ma objawową bradykardię. Objawy towarzyszące bradykardii i uznane za istotne obejmują:

• Niedociśnienie (niskie ciśnienie krwi)
• Ból w klatce piersiowej
• Skrócenie oddechu
• Zawroty głowy
• Omdlenie
• Zamieszanie

Niektórzy ludzie, szczególnie sportowcy wytrzymałościowi, mogą mieć tętno spoczynkowe, które jest wolniejsze niż 50 BPM i chociaż jest to technicznie bradykardia, pojawia się bezobjawowo (bezobjawowo).

Niestabilna lub stabilna Objawowa bradykardia

Objawy te można podzielić na dwie kategorie: niestabilna hemodynamicznie w porównaniu do stabilnej hemodynamicznie. Hemodynamicznie niestabilne bradykardie odnoszą się do tych, które prowadzą do utraty perfuzji i którym towarzyszy niedociśnienie lub objawy, które wykazują brak perfuzji mózgu (zawroty głowy, omdlenia i dezorientacja). Zwykle objawy te wynikają z bradykardii, dlatego usunięcie bradykardii może rozwiązać objawy.

Ból w klatce piersiowej i duszność mogą towarzyszyć stabilnej hemodynamicznie lub niestabilnej bradykardii. W niestabilnej bradykardii brak perfuzji może być przyczyną bólu w klatce piersiowej lub duszności. W stabilnej bradykardii inne schorzenia serca mogą prowadzić zarówno do objawów, jak i do bradykardii. Niektóre systemy ratownictwa medycznego uznają bradykardię za stabilną, jeśli jedynymi towarzyszącymi objawami są ból w klatce piersiowej lub duszność. Inne systemy uważają to za niestabilne. Sanitariusze powinni zawsze stosować się do lokalnych protokołów.

Blok przedsionkowo-komorowy (AVB)

Niektóre bradykardia mogą być wynikiem złego przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), który przenosi impuls, który nakazuje sercu skurczyć się z przedsionków (dwie górne komory) do komory (dwie dolne komory). Węzeł AV zapewnia minimalną przerwę w przewodzeniu impulsu, aby dać czas na wyciskanie krwi z przedsionków i całkowite wypełnienie komór. Po chwili impulat jest wysyłany z Paczki Jego i dalej do włókien Purkinjego, gdzie powoduje kurczenie się komór i przepychanie krwi do tętnic (puls).

Bloki serca (inny termin dla AVB) mają trzy stopnie.

AVB pierwszego stopnia po prostu zwiększa naturalną pauzę, jaką ma utworzyć węzeł AV. AVB pierwszego stopnia nie ma dużego wpływu, jeśli w ogóle, na częstość akcji serca. Stawka w tym przypadku jest nadal ustalana przez węzeł zatokowy zlokalizowany w lewym przedsionku. Większość bloków pierwszego stopnia uważa się za nieszkodliwe.

Istnieją dwa rodzaje AVB drugiego stopnia:

1. Drugi stopień typu I (znany również jako Wenckebach) jest postępującym spowolnieniem przewodzenia przez węzeł AV, dopóki impuls nie przejdzie z przedsionków do komór. Kiedy to nastąpi, przewodzenie zaczyna się szybciej, a następnie stopniowo spowalnia. Jeśli upuszczone impulsy zdarzają się wystarczająco często, może zmniejszyć BPM do mniej niż 50. Na przykład, jeśli pacjent ma AVB drugiego stopnia typu II i co trzeci rytm serca nie występuje, ale węzeł zatokowy wysyła 70 impulsów na minutę, wynikowa częstość tętna będzie wynosić 46 na minutę.
2. Drugi stopień typu II nie jest progresywny jak typ I, ale nadal powoduje, że niektóre impulsy nie są przeprowadzane przez węzeł AV i nieudany beat. Przegrane rytmy mogą mieć charakter losowy lub losowy. Tak czy inaczej, utrata wystarczającej liczby uderzeń na minutę może spowodować, że impuls będzie mniejszy niż 50 BPM i zostanie uznany za bradykardię.

AVB trzeciego stopnia (nazywany również kompletny AVB lub pełny blok serca) występuje, gdy wydaje się, że impulsy nie przechodzą w ogóle przez węzeł AV. W tym przypadku przedsionki będą uderzać w bęben węzła zatokowego, ale komory będą robić swoje. Komory, które nie mają żadnego szybszego stymulatora, pokonają gdzieś pomiędzy 20-40 BPM, wystarczająco dużo, by można je było uznać za bradykardię. Pomimo tego, że jest nazywany kompletnym blokiem, podczas AVB trzeciego stopnia może nadal być pewne przewodzenie przez węzeł AV.

Jeśli przewodzenie jest zbyt powolne, komory nie będą czekać, aby sprawdzić, czy coś się przedostanie i zachowają się w taki sam sposób, jak gdyby przewodzenie było całkowicie zablokowane.Ten niuans jest bardzo ważny przy debatowaniu, czy w ogóle spróbować atropiny na pełne bloki serca.

Leczenie objawowej bradykardii

Stabilną bradykardię rozwiązuje się, leczyjąc podstawową przyczynę bradykardii. Jeśli jest to związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI), leczenie AMI powinno mieć pozytywny wpływ na bradykardię. Jeśli jest to związane z przyjmowaniem leków, powinno pomóc usunięcie lub dostosowanie leku.

Niestabilną bradykardię należy leczyć bezpośrednio. Nieleczona hemodynamicznie niestabilna bradykardia może wymknąć się spod kontroli - brak perfuzji może dodatkowo wpłynąć na przepływ krwi w sercu. Zmniejszona perfuzja w mózgu może prowadzić do udarów, zawrotów głowy lub dezorientacji.

Istnieją trzy sposoby leczenia niestabilnej, objawowej bradykardii: zwiększenie ciśnienia krwi (a zatem perfuzji) poprzez zwiększenie objętości płynu w układzie sercowo-naczyniowym, zwężenie obwodowych naczyń krwionośnych w celu wypchnięcia krwi do ważnych narządów lub zwiększenia częstości akcji serca. Najbardziej skuteczne leczenie wykorzystuje kombinację wszystkich trzech.

Bolus wlewany dożylnie może pomóc w zwiększeniu ciśnienia krwi i poprawie perfuzji. Leki sympatykomimetyczne, takie jak dopamina, mogą pomóc oddzielić krew od obwodu i skoncentrować nacisk na rdzeniu, szczególnie na mózgu i sercu. Leki sympatykomimetyczne mogą również pomóc w zwiększeniu częstości akcji serca, co jest najbardziej bezpośrednią metodą leczenia. W większości przypadków znaczny wzrost częstości rytmu serca będzie pochodzić wyłącznie z podawania siarczanu atropiny lub stymulacji terapeutycznej.

A teraz debata.

Atropina lub stymulacja przezskórna

American Heart Association zaleca siarczan atropiny jako pierwszą linię leczenia objawowej bradykardii, niezależnie od tego, czy jest to spowodowane AVB, czy nie. W tym momencie pojawia się niuans pełnych bloków serca. Ogólnie uważa się, że podczas atropiny poprawia przewodnictwo przez węzeł AV, nie zrobi nic dla prawdziwego pełnego bloku serca.

Dokładnie w tym czasie, w którym interwencyjne stymulowanie (możliwość tymczasowego zastosowania stymulatora elektrycznego na zewnątrz za pomocą plastrów przyczepnych na klatce piersiowej i / lub plecach) stało się dostępne dla ratowników w terenie, zaczęto kwestionować stosowanie atropiny. Podano kilka powodów. Najczęstszym powodem jest to, że atropina zwiększa użycie tlenu w mięśniu sercowym, co może pogorszyć AMI. Drugim najczęstszym powodem jest to, że atropina nie wpływa na pełne bloki serca.

Jednak żaden z tych powodów nie poddaje się kontroli. Nie ma opublikowanych dowodów na to, że atropina, po podaniu objawowej bradykardii, pogarsza zawał mięśnia sercowego. Kompletny AVB jest niezwykle rzadkim stanem, który można stosunkowo łatwo zidentyfikować za pomocą EKG. Nawet jeśli AVB trzeciego stopnia jest błędnie zidentyfikowany lub niejasny i podawana jest atropina, w najgorszym przypadku nie nastąpi zmiana częstości akcji serca, aw najlepszym razie nastąpi pewna poprawa.

Niechęć do stosowania atropiny pogłębia przekonanie, że stymulacja przezskórna jest łatwa do zastosowania w warunkach przedszpitalnych i że jest to leczenie łagodne z niewielką liczbą działań niepożądanych. W praktyce TCP często jest niewłaściwie stosowany przez ratowników medycznych, a pacjenci nie zawsze mają pozytywne wyniki, nawet jeśli ratownik uważa, że ​​stymulator "chwyta" (powoduje skurcz komorowy i puls na każdy impuls stymulacji). Używanie TCP to umiejętność o wysokiej ostrości i niskiej częstotliwości, o znacznym potencjale dla niewłaściwego zastosowania.

Dolna linia: Medycyna przed Edisonem

W mnemonicznym ciężkim polu usług medycznych w nagłych wypadkach tę debatę często określa się, czy stosować Edisona (elektryczność), czy lekarstwo (atropinę) w leczeniu niestabilnej bradykardii. Podobna dyskusja - bez części debaty - polega na tym, czy użyć Edisona, czy lekarstwa na niestabilny częstoskurcz.

Najlepszą rzeczą do zapamiętania jest podążanie za Amerykańskim Towarzystwem Kardiologicznym i spróbować atropiny. Dowody sugerują, że nie zaszkodzi to pacjentowi. Jeśli atropina będzie działać, zwykle działa w ciągu minuty od podania. Jeśli, dwie dawki i dwie minuty później, atropina nie zrobiła lewy, to nadszedł czas, aby przejść do TCP.

• Dzielić
• Trzepnięcie
• E-mail
• Tekst

Czy ta strona była pomocna? Dziekuję za odpowiedź! Jakie są twoje obawy? Źródła artykułu

• Brady WJ Jr, Harrigan RA. Rozpoznanie i postępowanie w bradykardii i bloku przedsionkowo-komorowego związanym z ostrym niedokrwieniem wieńcowym. Emerg Med Clin North Am. 2001 Maj; 19 (2): 371-84, XI-XII. Przejrzeć.
• Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Skuteczność atropiny w leczeniu hemodynamicznie niestabilnej bradykardii i bloku przedsionkowo-komorowego: rozważenia przedszpitalne i na oddziale ratunkowym. Reanimacja. 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
• Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizowane kontrolowane badanie wykonalności porównujące bezpieczeństwo i skuteczność przedszpitalnych stymulacja a leczenie konwencjonalne: "PrePACE". Reanimacja. 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007, 22 października.
• Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Przedszpitalna przezskórna stymulacja serca w objawowej bradykardii lub bradykostolicowym zatrzymaniu krążenia: przegląd systematyczny. Reanimacja. 2006 sierpień; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Czerwca 30. Przegląd.
• Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Ostry zawał mięśnia sercowego powikłany hemodynamicznie niestabilną bradyarytmią: leczenie przedszpitalne i ED z użyciem atropiny. Am J Emerg Med. 1999 Nov; 17 (7): 647-52.