Diagnozowanie i leczenie ziarniaków z zapaleniem naczyń

Granulomatosis with polyangiitis (GPA), wcześniej znany jako ziarniniak Wegenera, jest rzadkim zaburzeniem autoimmunologicznym, które powoduje zapalenie naczyń krwionośnych w różnych częściach ciała.

Przyczyny

Podobnie jak w przypadku wszystkich chorób autoimmunologicznych, GPA charakteryzuje się brakiem odporności. Z nieznanych przyczyn organizm błędnie identyfikuje normalną tkankę w naczyniach krwionośnych jako obcą. Aby powstrzymać postrzegane zagrożenie, komórki odpornościowe otoczą komórki i utworzą utwardzony guzek znany jako ziarniniak.

Tworzenie ziarniaków może prowadzić do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego w dotkniętych naczyniach krwionośnych (stan znany jako zapalenie naczyń). Z biegiem czasu może to strukturalnie osłabić naczynia i spowodować ich pęknięcie, zwykle w miejscu wzrostu ziarniniakowatych. Może również powodować stwardnienie i zwężenie naczyń krwionośnych, odcinając dopływ krwi do kluczowych części ciała.

GPA wpływa głównie na małe i średnie naczynia krwionośne. Podczas gdy drogi oddechowe, płuca i nerki są głównymi celami ataków, GPA może również powodować uszkodzenie skóry, stawów i układu nerwowego. Serce, mózg i przewód żołądkowo-jelitowy są rzadko dotknięte.

GPA dotyka jednakowo mężczyzn i kobiet, przede wszystkim w wieku 40-60 lat. Uważa się, że jest to rzadka choroba, której roczna częstość występowania wynosi tylko około 10-20 przypadków na milion osób.

Wczesne oznaki i objawy

Objawy GPA różnią się w zależności od lokalizacji zapalenia naczyń. We wczesnym stadium choroby objawy mogą często być niejasne i niespecyficzne, takie jak katar, ból nosa, kichanie i kroplówka po nosie.

Jednak wraz z postępem choroby mogą rozwinąć się inne, bardziej poważne objawy, w tym:

• Utrata masy ciała
• Zmęczenie
• Utrata apetytu
• Gorączka
• Krwotok z nosa
• Bóle w klatce piersiowej (z dusznością lub bez)
• Ból ucha środkowego

Ogólny charakter tych objawów może często utrudniać diagnozę. Nierzadko zdarza się, że GPA jest błędnie zdiagnozowana i traktowana jako infekcja dróg oddechowych. To tylko wtedy, gdy lekarze nie mogą znaleźć żadnych dowodów na obecność wirusa lub bakterii, że dalsze badania mogą być zlecone, szczególnie gdy istnieją dowody zapalenia naczyń.

Objawy ogólnoustrojowe

Jako choroba ogólnoustrojowa, GPA może spowodować uszkodzenie jednego lub kilku układów narządów naraz. Podczas gdy lokalizacja objawów może być różna, przyczyna (zapalenie naczyń) może zwykle wskazywać lekarza w kierunku diagnozy autoimmunologicznej, jeśli dotyczy to wielu narządów.

Objawy ogólnoustrojowe GPA mogą obejmować:

• Zapadnięcie się mostka nosowego z powodu perforowanej przegrody (znanej również jako deformacja "siodła" podobna do tej obserwowanej podczas długotrwałego używania kokainy)
• Utrata zębów spowodowana niszczeniem kości
• Sensorineuralna utrata słuchu spowodowana uszkodzeniem ucha wewnętrznego
• Rozwój ziarniniakowatych narośli w częściach oka
• Głos zmienia się z powodu zwężenia tchawicy
• Krew w moczu (krwiomocz)
• Szybka utrata funkcji nerek prowadząca do niewydolności nerek
• Kaszel z krwawą flegmą spowodowaną powstawaniem ziarniniakowatych zmian i ubytków w płucach
• Zapalenie stawów (często początkowo zdiagnozowane jako reumatoidalne zapalenie stawów)
• Rozwój czerwonych lub fioletowych plam na skórze (plamica)
• Drętwienie, mrowienie lub pieczenie wywołane uszkodzeniem nerwów (neuropatia)

Metody diagnozy

Diagnoza GPA jest zwykle wykonywana tylko wtedy, gdy kilka niezwiązanych z nią objawów pozostaje niewyjaśnionych przez długi czas. Chociaż dostępne są badania krwi w celu identyfikacji specyficznych autoprzeciwciał związanych z chorobą, obecność (lub brak) przeciwciał nie wystarcza do potwierdzenia (lub odrzucenia) diagnozy.

Zamiast tego diagnozy są podejmowane na podstawie kombinacji objawów, testów laboratoryjnych, prześwietleń i wyników badania fizykalnego.

Do poparcia diagnozy, w tym biopsji dotkniętej tkanki, mogą być potrzebne inne narzędzia. Biopsja płuc jest zwykle najlepszym miejscem do rozpoczęcia leczenia, nawet jeśli nie występują objawy oddechowe. Z kolei biopsje górnych dróg oddechowych są najmniej pomocne, ponieważ 50 procent nie wykazuje żadnych objawów ziarniniaków ani uszkodzenia tkanek.

Podobnie, badanie RTG klatki piersiowej lub CT może często ujawniać nieprawidłowości w płucach u osób z prawidłową funkcją płuc.

Łącznie połączenie testów i symptomów może wystarczyć do poparcia diagnozy GPA.

Obecne leczenie

Przed latami 1970, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń uważano za prawie powszechnie śmiertelną, najczęściej z powodu niewydolności oddechowej lub mocznicy (stan obejmujący nienormalnie wysoki poziom produktów odpadowych we krwi).

W ostatnich latach kombinacja wysokich dawek kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych okazała się skuteczna, osiągając remisję w 75 procentach przypadków.

Aktywnie zmniejszając stan zapalny za pomocą kortykosteroidów i łagodząc reakcję autoimmunologiczną za pomocą leków hamujących układ immunologiczny, takich jak cyklofosfamid, wiele osób z GPA może żyć długo, zdrowo i pozostać w remisji przez 20 lat lub dłużej.

Po początkowym leczeniu dawkowanie kortykosteroidów jest zwykle zmniejszone, ponieważ choroba zostaje opanowana. W niektórych przypadkach narkotyki mogą zostać całkowicie zatrzymane.

Natomiast cyklofosfamid jest zwykle przepisywany przez trzy do sześciu miesięcy, a następnie przechodzi do innego, mniej toksycznego środka immunosupresyjnego. Czas trwania leczenia podtrzymującego może być różny, ale zazwyczaj trwa rok lub dwa przed rozważeniem jakichkolwiek zmian dawki.

U osób z ciężką chorobą mogą być potrzebne inne, bardziej agresywne interwencje, w tym:

• Wyższa dawka dożylna
• Wymiana osocza (gdzie krew jest oddzielana w celu usunięcia autoprzeciwciał)
• Przeszczep nerki

Rokowanie

Pomimo wysokiego odsetka remisji, do 50 procent leczonych osób doświadcza nawrotu. Ponadto osoby z GPA są narażone na długotrwałe powikłania, w tym przewlekłą niewydolność nerek, utratę słuchu i głuchotę. Najlepszym sposobem uniknięcia takich sytuacji jest zaplanowanie regularnych badań kontrolnych u lekarza oraz rutynowych badań krwi i obrazowania.

Przy prawidłowym postępowaniu z chorobą 80% skutecznie leczonych pacjentów będzie żyło przez co najmniej osiem lat. Nowsze terapie oparte na przeciwciałach i pochodna podobna do penicyliny o nazwie CellCept (mykofenolan mofetylu) mogą dodatkowo poprawić te wyniki w nadchodzących latach.