W jaki sposób szpitale zarabiają?

Medicare i niektóre prywatne firmy ubezpieczeniowe płacą za hospitalizacje swoich beneficjentów za pomocą systemu płatności DRG. Kiedy zostajesz przyjęty do szpitala, szpital ten przypisuje DRG, gdy jesteś zwolniony, w oparciu o opiekę, jakiej potrzebujesz podczas pobytu w szpitalu. Szpital otrzymuje stałą kwotę za ten DRG, bez względu na to, ile pieniędzy faktycznie wydaje na leczenie. Jeśli szpital może skutecznie leczyć pacjenta za mniej pieniędzy niż Medicare płaci za DRG, szpital zarabia na tej hospitalizacji.

Jeśli szpital wyda więcej pieniędzy na opiekę nad tobą niż Medicare daje to za DRG, szpital traci pieniądze na tę hospitalizację.

Co oznacza DRG?

DRG oznacza "Grupa związana z diagnozą". System DRG Medicare nazywa się Grupą Powiązaną z Diagnozą Ciężkości Medicare lub MS-DRG, która służy do określenia płatności szpitalnych w ramach systemu otwartej opieki szpitalnej lub IPPS. Jest to system służący do klasyfikowania różnych diagnoz na pobyt szpitalny w szpitalu na grupy i podgrupy, tak aby Medicare mógł dokładnie zapłacić rachunek szpitalny. Ideą DRG jest zapewnienie, aby refundacje Medicare odpowiednio odzwierciedlały " podstawową rolę, jaką ma sprawa szpitala tj. rodzaj pacjentów leczonych przez szpitale i nasilenie ich problemów zdrowotnych odgrywa w określaniu swoich kosztów "oraz ilość zasobów potrzebnych szpitalowi do leczenia pacjentów.

Od października 2015 r. Diagnozy stosowane do określenia DRG opierają się na kodach ICD-10.

Drgawki zostały historycznie wykorzystane do opieki szpitalnej, ale 21-letnia ustawa o leczeniu, wprowadzona pod koniec 2016 r., Wymagała, aby Centers for Medicare i Medicaid Services opracowały pewne DRG, które mają zastosowanie do zabiegów ambulatoryjnych, które muszą być jak najbardziej zbliżone do DRG, które miałyby zastosowanie do tej samej operacji wykonywanej w warunkach szpitalnych.

Ubezpieczyciele i ubezpieczyciele prywatni również pilotują nowe systemy płatności, które są podobne do obecnego systemu DRG, ale z pewnymi kluczowymi różnicami, w tym podejściem, które łączy usługi szpitalne i ambulatoryjne w jeden pakiet płatności. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o to, że płatności pakietowe są bardziej wydajne i dają lepsze wyniki dla pacjentów niż płatności za usługę (z dostawcą płaconym w oparciu o każdą wykonaną usługę)

Dowiedz się więcej na ten temat w "DRG 101: Co to jest DRG i jak to działa?" Oraz w tym streszczeniu DRG, opublikowanym przez CMS.

Obliczanie, ile pieniędzy szpital otrzymuje pieniądze za dane DRG

Aby dowiedzieć się, ile szpital otrzymuje wynagrodzenie za jakąś konkretną hospitalizację, musisz najpierw wiedzieć, co DRG zostało przydzielone do tej hospitalizacji. Ponadto należy znać podstawową stawkę płatności szpitala, która jest również określana jako "stawka płatności za przypadek". Zadzwoń do działu rozliczeń, księgowości lub zarządzania sprawami szpitala i zapytaj, jaka jest podstawowa stawka płatności w Medicare.

Każdemu DRG przypisuje się względną wagę w oparciu o średnią ilość zasobów potrzebnych do opieki nad pacjentem przypisanym do tego DRG. Możesz sprawdzić względną wagę dla swojego konkretnego DRG, pobierając wykres dostarczony przez Centers for Medicare i Medicaid Services postępując zgodnie z tymi instrukcjami:

1. Przejdź na tę stronę w witrynie CMS.
2. Przewiń w dół na dół strony. Zlokalizuj obszar o nazwie "Pobrane".
3. Pobierz tabelę 5 (ostateczna reguła i zawiadomienie o korekcie - dotyczy roku obrachunkowego 2018).
4. Otwórz plik, który wyświetla informacje jako arkusz kalkulacyjny programu Excel (plik, który kończy się na ".xlsx").
5. Kolumna oznaczona jako "waga" pokazuje względną wagę dla każdego DRG.

Średnia względna waga wynosi 1,0. DRG o masie względnej mniejszej niż 1,0 wymagają mniejszego nakładu środków na leczenie i są na ogół mniej kosztowne w leczeniu. DRG o masie względnej ponad 1,0 zwykle wymagają więcej zasobów do leczenia i są droższe w leczeniu. Im wyższa względna waga, tym więcej zasobów jest potrzebnych do leczenia pacjenta z tym DRG. Z tego powodu bardzo poważne sytuacje medyczne, takie jak przeszczepy narządów, mają najwyższą masę DRG.

Aby dowiedzieć się, ile pieniędzy szpital otrzymał za hospitalizację, należy pomnożyć względną wagę DRG przez stawkę podstawową wypłat w szpitalu. Oto przykład ze szpitalem, który ma podstawową stawkę płatności w wysokości 6000 USD, gdy względna waga DRG wynosi 1,3:

6000 USD X 1,3 = 7 800 USD. Twój szpital dostał 7 800 $ za hospitalizację.

Jak działa podstawowa stawka płatności szpitala?

Podstawowa stopa płatności jest podzielona na część pracowniczą i część niepracowniczą. Część robocza jest dostosowywana w każdym obszarze na podstawie indeksu płac. Część nierobotnicza jest różna dla Alaski i Hawajów, zgodnie z korektą kosztów utrzymania.

Ponieważ koszty zasobów opieki zdrowotnej i pracy różnią się w zależności od kraju, a nawet od szpitala do szpitala, Medicare przypisuje inną podstawową stawkę płatności każdemu szpitalowi, który akceptuje Medicare. Na przykład szpital na Manhattanie w Nowym Jorku prawdopodobnie ma wyższe koszty pracy, wyższe koszty utrzymania obiektu i wyższe koszty zasobów niż szpital w Knoxville w stanie Tennessee. Szpital na Manhattanie prawdopodobnie ma wyższą stawkę podstawową niż szpital Knoxville.

Inne czynniki, które Medicare wpływają na ustalanie stawki mieszanej w szpitalu, obejmują to, czy jest to szpital dydaktyczny z mieszkańcami i stażystami, niezależnie od tego, czy jest to obszar wiejski czy nie, i czy dba o nieproporcjonalną część ubogiej i nieubezpieczonej populacji. Każda z tych rzeczy ma tendencję do zwiększania podstawowego wynagrodzenia szpitalnego.

Każdego października, Medicare przypisuje każdemu ze szpitali nową podstawową stawkę płatności. W ten sposób Medicare może dostroić, ile płaci danemu szpitalowi, opierając się nie tylko na ogólnopolskich trendach, takich jak inflacja, ale także na trendach regionalnych. Na przykład, gdy obszar geograficzny staje się bardziej rozwinięty, szpital na tym obszarze może utracić swoje wiejskie przeznaczenie.

Czy szpitale wytwarzają lub tracą pieniądze?

Po wdrożeniu systemu MS-DRG w 2008 r., Medicare ustaliło, że stawki opłat za szpitale wzrosły o 5,4 procent w wyniku poprawy kodowania (tj. Nie w związku z cokolwiek związanego z ciężkością problemów medycznych pacjentów). Tak więc Medicare obniżyło stawki płatności bazowych, aby to uwzględnić. Jednak grupy szpitalne twierdzą, że wzrost ze względu na ulepszone kodowanie wynosi w rzeczywistości tylko 3,5 procent, a ich stawki podstawowe zostały zmniejszone o zbyt wiele, powodując 41,3 miliarda dolarów utraconych dochodów z 2013 r. Do 2028 r.

Szpitale na obszarach wiejskich coraz częściej borykają się z problemem zamykania szpitali na obszarach wiejskich, które stają się coraz powszechniejsze w ostatnich latach. Istnieją również przesłanki świadczące o tym, że nawet dobrze prosperujące, silnie sprzedawane szpitale tracą pieniądze w niektórych obszarach, ale wynika to po części z nadmiaru cenowej technologii, replikowanych w wielu szpitalach w tym samym położeniu geograficznym oraz wydatków szpitalnych na placówki i szpitale. rozbudowa infrastruktury.

Jednak największe szpitale non-profit zarobiły 21 miliardów dolarów w przychodach z inwestycji w 2017 roku i na pewno nie walczą finansowo. Wyzwanie polega na tym, aby zapewnić, że niektóre szpitale nie działają w kolorze czerwonym w ramach tych samych systemów płatności, które sprawiają, że inne szpitale znajdują się w dochodowym królestwie. To skomplikowane zadanie, obejmujące więcej niż tylko systemy płatności oparte na DRG i obiecuje, że nadal będzie wyzwaniem w przewidywalnej przyszłości.

• Dzielić
• Trzepnięcie
• E-mail
• Tekst

Czy ta strona była pomocna? Dziekuję za odpowiedź! Jakie są twoje obawy? Źródła artykułu

• Rejestr federalny, program Medicare; Szpitalne systemy świadczeń szpitalnych dla szpitali intensywnej opieki i opieki szpitalnej w perspektywie długoterminowej - zmiany w polityce systemu płatności zaliczkowych i stawki za rok obrotowy 2016; Zmiany wymagań dotyczących raportowania jakości dla określonych dostawców, w tym zmiany związane z programem zachęt do zapisów elektronicznych w zakresie zdrowia; Przedłużenia programu Medicare-zależnego, małego wiejskiego szpitala i niskonakładowej korekty płatności dla szpitali, 8/17/15.

• Centra usług Medicare i Medicaid. Szczegóły dotyczące tytułu: ostatnia zasada na rok 2018, komunikat o korekcie i tablice ogłoszeń.

• Centra usług Medicare i Medicaid.Klasyfikacje i oprogramowanie MS-DRG (zaktualizowane na 2018/2019)

• Centra usług Medicare i Medicaid. Projektowanie i rozwój grupy powiązanej z diagnostyką (DRG). 1 października 2016 r.

• Centra usług Medicare i Medicaid. System szpitalny dla pacjentów hospitalizowanych w systemie Acute Care. Marzec 2018 r.

• Centra usług Medicare i Medicaid. Rok obrachunkowy (FY) 2018 System Posponsional Payment Payment (IPPS) i szpital długoterminowy (LTCH) Zmiany PPS. 17 października 2017 r.

• Dobson DaVanzo & Associates. Oszacowanie federalnych obniżek płatności w szpitalach zgodnie z ACA 2010-2028. 14 czerwca 2018 r.