Rozpoznanie i leczenie choroby Gravesa-Basedowa w czasie ciąży

Gdy nadczynność tarczycy nie jest kontrolowana w czasie ciąży, wiąże się z wieloma powikłaniami, w tym poronieniem, nadciśnieniem indukowanym ciążą, przedwczesnym porodem, niską masą urodzeniową, wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu, martwym porodem, burzą tarczycy i matczyną zastoinową niewydolnością serca. Dlatego niezbędne jest właściwe rozpoznanie i leczenie choroby Gravesa-Basedowa i nadczynności tarczycy podczas ciąży.

Zgodnie z "Wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa ds. Tarczycy w rozpoznawaniu i leczeniu chorób tarczycy" z 2011 r. W okresie ciąży i po porodzie, kobiety z chorobą Gravesa-Basedowa powinny począć się dopiero po osiągnięciu prawidłowej czynności tarczycy - z prawidłowym poziomem tarczycy. Wytyczne zdecydowanie zalecają antykoncepcję do momentu osiągnięcia tego celu i zalecają, aby lekarze oferowali doradztwo dla kobiet w zakresie implikacji leczenia w planach poczęcia.

W szczególności, Wytyczne zalecają, aby pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa otrzymywali leczenie ablacyjne przy użyciu chirurgii lub radioaktywnego jodu (RAI) lub leków przeciwtarczycowych.

Wytyczne zalecają operację kobiecie, która ma wysoki poziom przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) i która planuje zajść w ciążę w ciągu dwóch lat. Uzasadnieniem jest to, że poziomy TRAb wzrastają po RAI i pozostają podwyższone.

Jeśli wykonywane jest RAI, test ciążowy powinien zostać wykonany na 48 godzin przed podaniem RAI.

Po operacji lub RAI, wytyczne zalecają, aby poczekać sześć miesięcy na poczęcie, aby umożliwić kobietom uzyskanie stałej dawki hormonu tarczycy, z docelowym poziomem TSH pomiędzy 0,3 a 2,5.

W przypadku leków przeciwtarczycowych kobiety powinny być informowane o ryzyku związanym z propylotiouracylem (PTU) i metimazolem, a jeśli te leki są stosowane, PTU należy stosować w pierwszym trymestrze ciąży. Metimazol (nazwa handlowa: Tapazole) stanowi zagrożenie dla płodu, jeśli jest stosowany w pierwszym trymestrze ciąży. Wytyczne zalecają również rozważenie przerwania PTU po pierwszym trymestrze i przejście na metimazol, aby zmniejszyć ryzyko choroby wątroby związanej z PTU.

Leczenie nadczynności tarczycy w czasie ciąży

Podstawowym leczeniem nadczynności tarczycy podczas ciąży są leki przeciwtarczycowe, jednak od 3% do 5% pacjentów ma działania uboczne związane z lekami, takie jak reakcje alergiczne i wysypki.

Ponieważ leki przeciw tarcie krzyżują się z łożyskiem, należy zachować ostrożność przy stosowaniu leków przeciwtarczycowych w czasie ciąży. W szczególności głównym problemem jest zdolność metimazolu do wywoływania wrodzonych wad rozwojowych - te powikłania nie są związane z zastosowaniem PTU. PTU niesie jednak ryzyko toksyczności dla wątroby, a Wytyczne zalecają stosowanie PTU w pierwszym trymestrze ciąży i pacjenci powinni przejść na metimazol po pierwszym trymestrze ciąży.

Beta-adrenolityki nie są zazwyczaj zalecane w czasie ciąży, ponieważ wiążą się z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu, niską częstością akcji serca płodu i hipoglikemią u noworodków.

Leki przeciwtarczycowe w czasie ciąży

Wytyczne zalecają, aby kobieta przyjmująca leki przeciwtarczycowe w czasie ciąży przechodziła regularny monitoring wolnych T4 i TSH, tak aby wartości wolnego T4 pozostawały na poziomie lub tuż powyżej górnej granicy normy, przy jednoczesnym przyjmowaniu możliwie najmniejszej dawki leków przeciwtarczycowych. Wolne T4 i TSH należy mierzyć co dwa do czterech tygodni na początku leczenia, a następnie co cztery do sześciu tygodni, aby osiągnąć docelowy poziom we krwi. Zazwyczaj, ponieważ nadczynność tarczycy często normalizuje się podczas ciąży, leki przeciwtarczycowe mogą przestać być przerywane w trzecim trymestrze ciąży u aż 20% do 30% pacjentów.

Wytyczne zalecają kobietom, które mają wysokie poziomy przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb), kontynuują leczenie przeciwtarczycowe aż do porodu.

Operacja tarczycy w chorobie Gravesa podczas ciąży

Jeśli kobieta ma alergię na leki przeciwtarczycowe, wymaga stosowania dużych dawek w celu kontrolowania nadczynności tarczycy lub nie stosuje się do terapii lekowej, wytyczne wskazują, że należy rozważyć usunięcie tarczycy. Jeśli konieczna jest operacja tarczycy - znana jako usunięcie tarczycy, optymalny czas to drugi trymestr ciąży.

W czasie zabiegu należy zmierzyć poziomy TRAb, aby ocenić potencjalne ryzyko nadczynności tarczycy u płodu. Wytyczne zalecają przygotowanie z beta-blokerem i krótki kurs roztworu jodu potasu przed operacją tarczycy.

Ryzyko rozwoju płodu u kobiet w ciąży z nadczynnością tarczycy z aktywnym grobem

Istnieje wiele zagrożeń dla płodu kobiety z czynną nadczynnością tarczycy Gravesa, w tym:

• nadczynność tarczycy u płodu
• nadczynność tarczycy u noworodków
• niedoczynność tarczycy płodu
• niedoczynność tarczycy u noworodków
• centralna niedoczynność tarczycy

Do czynników, które mogą wpływać na ryzyko płodu należą:

• słaba kontrola nadczynności tarczycy podczas ciąży, która może powodować przejściową niedoczynność tarczycy u płodu.
• wysokie dawki leków przeciwtarczycowych, które mogą powodować niedoczynność tarczycy u płodu i noworodka.
• wysokie stężenie TRAb w surowicy pomiędzy 22 a 26 tygodniem ciąży, które może powodować nadczynność tarczycy u płodu lub noworodka.

Zgodnie z wytycznymi ponad 95% kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa wykazuje objawy TRAb, nawet po terapii ablacyjnej, a leczenie TRAb powinno być monitorowane u kobiet w ciąży:

• z aktywną nadczynnością tarczycy;
• którzy wcześniej otrzymali leczenie RAI;
• z historią dostarczania niemowlęcia z nadczynnością tarczycy; i
• który miał tarczycę podczas ciąży, w leczeniu nadczynności tarczycy.

Nadczynność tarczycy u noworodków i płodów występuje u 1% do 5% wszystkich kobiet w ciąży z aktywną lub przeszłą historią nadczynności tarczycy Gravesa i wiąże się z wieloma powikłaniami.

U kobiet w ciąży, u których w przeszłości lub w przeszłości występowała choroba Gravesa-Basedowa, należy mierzyć TRAB w 20 do 24 tygodni ciąży. Zgodnie z wytycznymi wartość, która jest ponad trzykrotnie wyższa od górnej granicy normy, jest uznawana za wskaźnik do obserwacji płodu, najlepiej w przypadku lekarza specjalizującego się w medycynie matki i płodu.

Jeśli konieczna jest obserwacja, należy wykonać ultradźwięki w celu monitorowania rozwoju płodu.