Wpływ firmy BCRA na koszty przelewu i koszty z kieszeni

Wersja ustawy o reformie służby zdrowia w Senacie, wprowadzonej 20 lipca, skutkowałaby znacznie wyższymi odliczeniami. W rzeczywistości Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) przewiduje, że średnia indywidualna podlegająca odliczeniu za standardowy plan porównawczy wyniesie 13 000 USD w 2026 roku. Oznacza to, że jest ona wyższa niż ich przewidywania dotyczące maksymalnej kwoty, która będzie dostępna w tym roku. chyba że zmieniono formułę ograniczenia kosztów z własnej kieszeni. Oczywiście, jest to kwestia, która wymagałaby dodatkowych prac legislacyjnych.

Przez cały 2017 r. Jednym z najważniejszych problemów dla Republikanów Kongresu było uchylenie i zastąpienie ACA (Obamacare). Izba uchwaliła Amerykańską Ustawę o Opiece Zdrowotnej (AHCA) na początku maja i wysłała ją do Senatu. Senatorowie GOP zwołali partyjną grupę roboczą, aby opracować własną wersję ustawy, zatytułowaną Ustawę o pojednaniu w sprawie lepszego postępowania (BCRA), i wprowadzono ją pod koniec czerwca. Senaccy republikanie wydali zaktualizowaną wersję przepisów kilka dni później, obejmując ciągły wymóg dotyczący zasięgu, który nie został uwzględniony w ich wcześniejszej wersji (można zobaczyć obie wersje senackiego projektu tutaj).

Nowe wersje BCRA zostały wprowadzone 13 lipca (podsumowanie poszczególnych sekcji), a 20 lipca (podsumowanie sekcji po sekundzie). W całym procesie Senat nie odbył przesłuchań w komisji ani nie odbył dwudawnej debaty na temat proponowanych przepisów.

BCRA uzyskał głos w Senacie 27 lipca, kiedy został zastąpiony językiem w uchwalonej przez Dom ustawy. Nie udało się to z dużym marginesem, 43-57. Senat odrzucił także "chude" uchylenie (ustawa o opiece zdrowotnej), który miał być sposobem dotarcia do komitetu konferencji z kierownictwem House GOP.

Rachunek House'a może zostać ponownie dodany do kalendarza Senatu, jeśli i kiedy liderzy GOP będą głosować nad wersją Senatu. Chociaż nie wiemy jeszcze, jakie porozumienie - jeśli w ogóle - zostanie ostatecznie osiągnięte przez Republikanów w Senacie, wersja z 20 czerwca BCRA daje nam wyobrażenie, gdzie Senaccy Republikanie chcą pójść z reformą służby zdrowia.

BCRA, które Senat rozważał 27 lipca, było podobne do wcześniejszych wersji ustawy, ale zawierało również poprawkę Cruz'a i poprawkę Portmana. Żadne z nich nie zostało ocenione przez CBO, więc nie mamy żadnych liczb pod względem ich wpływu. Poprawka Cruz pozwoliłaby ubezpieczycielom sprzedawać skąpe plany, które nie są zgodne z ACA, o ile sprzedałyby co najmniej jeden złoty plan, jeden srebrny plan i jeden "benchmarkowy" zgodnie z zasadami BCRA, które miałyby wartość aktuarialną równą 58 procent. Poprawka Portmana przydzieli 100 miliardów dolarów na wykorzystanie przez państwa do obniżenia kosztów ponoszonych z kieszeni dla zarejestrowanych osób o niskich dochodach, a także pozwoli państwom na dodatkową elastyczność w korzystaniu z funduszy Medicaid w celu obniżenia kosztów ponoszonych z kieszeni dla zarejestrowanych osób o niskich dochodach. z dala od Medicaid do prywatnego ubezpieczenia w ramach BCRA.

BCRA (bez poprawek Portmana i Cruz) została oceniona przez CBO i przeanalizowana przez wielu ekspertów w dziedzinie polityki zdrowotnej, więc dobrze wiemy, jaki będzie jej wpływ. Poprawka Portmana prawdopodobnie doprowadziłaby do zmniejszenia liczby osób spoza początkowo kieruje koszty, ale ważne jest, aby pamiętać, że pieniądze byłyby dostępne tylko przez siedem lat; w prawodawstwie nie było stałego mechanizmu finansowania. Poprawka Cruz prawdopodobnie spowodowałaby wyższe koszty ponoszone przez każdego kupującego niezgodne plany, które pojawiłyby się w ramach zmiany. Poniższa analiza jest oparta na punktacji CBO BCRA. Ponieważ poprawki Cruz i Portman nie zostały ocenione przez CBO, ich wpływ nie został uwzględniony w poniższej dyskusji na temat kosztów out-of-pocket.

Chociaż BCRA zmieniłby wiele aspektów prywatnych ubezpieczeń i Medicaid, zastanówmy się teraz, jak wpłynie to na koszty z własnej kieszeni (pamiętając, że podczas gdy ta konkretna wersja ustawy nie przeszła w Senacie, to inna jej wersja może być z powrotem z powrotem na podłogę Senatu).

W jaki sposób projekt Senatu miałby wpływ na koszty z kieszeni?

Termin "out-of-pocket" opisuje wszystkie koszty, które ludzie muszą ponieść, gdy potrzebują leczenia, po tym, jak ich firma ubezpieczeniowa wypłaciła swoją część rachunku. Nie obejmuje to jednak kosztów składek, które muszą być wypłacane co miesiąc, niezależnie od tego, czy korzystasz z opieki medycznej.

Krótka historia mówi, że BCRA spowodowałoby wyższe koszty z własnej kieszeni. Spójrzmy, dlaczego tak się stanie.

Zgodnie z ACA wszystkie plany indywidualne i małe grupy muszą obejmować szereg usług uznawanych za niezbędne świadczenia zdrowotne, a wszystkie plany (w tym duże plany grupowe) muszą pokrywać co najmniej 60% średnich kosztów opieki zdrowotnej (dotyczy to standardowa populacja, odsetek kosztów pokrywanych dla danej osoby zależy od wielkości opieki zdrowotnej, jakiej dana osoba potrzebuje w ciągu roku). Średni procent kosztów, które obejmuje plan, nazywa się wartością aktuarialną (zauważ, że na rynku indywidualnym ubezpieczyciele mogą sprzedawać katastrofalne plany, których wartość aktuarialna jest niższa niż 60 procent, dla ograniczonej liczby ludności, chociaż dotacje na dopłaty ACA nie mogą być wykorzystywane do plany).

Plan, który ma wartość aktuarialną w wysokości 60 procent, jest oznaczony jako plan z brązu w przypadku indywidualnych i małych grup ubezpieczeń zdrowotnych i spełnia wymóg zapewnienia "wartości minimalnej" w przypadku dużego zasięgu grupowego. Ponieważ trudno jest firmom ubezpieczeniowym uzyskać projekt planu, który byłby zgodny z określoną wartością aktuarialną, ubezpieczyciele mogą stosować zakres de minimus -2 / + 2, więc wartość aktuarialna z brązowego planu może wynosić od 58 do 62 procent. Plan ten miał wzrosnąć do -2 / + 5 w 2018 r., Ale przepisy sfinalizowane w kwietniu 2017 r. Wymagają dalszej ekspansji zakresu de minimus z brązu do -4 / + 5. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, plany brązowe w 2018 r. Pozwolą pokryć średnio od 56 do 65 procent kosztów leczenia.

Ale z wyjątkiem wspomnianych planów katastroficznych, plany brązowe są absolutnym minimum pod względem tego, co oferują ubezpieczyciele. Plan benchmarkowy, który jest zwykle bardziej popularny wśród zarejestrowanych, jest planem srebrnym, którego wartość aktuarialna wynosi około 70 procent. Premie ACA są powiązane z kosztem srebrnego planu, a dopłaty do podziału kosztów ACA są dostępne tylko wtedy, gdy rejestrujący wybierają srebrne plany.

Mając to wszystko na uwadze, przyjrzyjmy się przepisom BCRA. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje kilka aspektów rachunku, które służyłyby zwiększeniu kosztów z kieszeni:

• Państwa będą w stanie złagodzić zasady dotyczące tego, jakie korzyści muszą być pokryte na rynkach indywidualnych i małych grupach oraz jakie usługi są objęte ograniczeniami kapitałowymi ACA i zakazem maksymalnych okresów życia i rocznych korzyści na wszystkich rynkach, w tym duże plany grupowe.
• Do 2026 r. Plany "porównawcze" miałyby odejść od średniej odliczeń o około 5 000 USD do średniej odliczonej w wysokości 13 000 USD. (należy zauważyć, że jeśli ACA pozostanie na swoim miejscu, przewidywane średnie potrącenie w wysokości 5000 USD w 2026 r. dotyczyłoby osób, które nie kwalifikują się do dopłat do podziału kosztów, dla osoby o dochodzie w wysokości około 26 500 USD w 2026 r., CBO projektuje te średnie odliczenia być tylko około 800 dolarów, jeśli zdecydują się na zapisanie planu benchmarkowego, ponieważ subwencje z podziałem kosztów ACA sprawiają, że koszty out-of-pocket są znacznie bardziej przystępne dla zarejestrowanych o niższych dochodach).
• Subsydiowanie podziału kosztów zostałoby wyeliminowane przez BCRA, co skutkowałoby znacznie wyższymi, out-of-pocket costs dla osób o niższych dochodach (jak wspomniano powyżej, subsydia podziału kosztów ACA obniżą wartość średnich odliczeń od 5000 $ do 800 $ za osobę zarabiającą 175 procent poziomu ubóstwa w 2026 r., Ale tylko wtedy, gdy obowiązują DDA i dopłaty do podziału kosztów).

Chociaż CBO planuje, że plan o wartości aktuarialnej wynoszącej 58 procent będzie podlegał odliczeniu w wysokości 13 000 USD do 2026 r., Projektują one również, że maksymalne dopuszczalne koszty z kieszeni (dla podstawowych świadczeń zdrowotnych, w sieci) wyniosą 10 900 USD poniżej obecną formułę, która służy do określenia, w jakim stopniu maksymalny dozwolony out-of-pocket rośnie każdego roku. Ta formuła nie została zmieniona w BCRA, ale jest to oczywiście rozbieżność, którą należałoby rozwiązać, gdyby BCRA miała zostać wdrożona. Zasadniczo, prawo wymaga opracowania planów porównawczych, które przyniosą tak słabe korzyści, że nawet nie zostaną sprzedane.

Eroding Essential Health Benefits = wyższe koszty dla pacjentów

BCRA umożliwiłoby państwom, poprzez istniejący proces zwolnienia 1332 - ale przy znacznie mniejszej liczbie ograniczeń i barier niż wprowadzona w ACA - zmiana definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych. Tak więc państwo może na przykład zdecydować, że zasiłek macierzyński nie jest już podstawową korzyścią dla zdrowia, a ubezpieczyciele nie musieliby już pokrywać go z nowych planów zdrowotnych (w tym konkretnym przypadku, plany małych grup obejmujące 15 lub więcej pracowników nadal obejmowałyby zasiłek macierzyński, ze względu na przepisy obowiązujące od dziesięcioleci).

Jeśli plany mogą zostać sprzedane bez niektórych obecnie wymaganych świadczeń, osoby, które potrzebują tych usług, będą oczywiście musiały stawić czoła znacznie wyższym kosztom z kieszeni, ponieważ nie będą już miały ubezpieczenia zdrowotnego dla tych konkretnych usług. Rzeczy takie jak leki na receptę, leczenie chorób psychicznych / uzależnień i opieka położnicza to wszystko, czego nie można uwzględnić w stanach, które decydują się na ponowne zdefiniowanie podstawowych świadczeń zdrowotnych w ramach BCRA.

Ważne jest również zrozumienie, że zakaz ACA na całe życie i roczne limity świadczeń, wraz z limitem prawnym na pokrycie kosztów bieżących, mają zastosowanie tylko do podstawowych świadczeń zdrowotnych - dotyczy to indywidualnych i małych grupowych planów, a także do duże plany pracodawców. Jeśli więc państwo zmniejszyłoby liczbę usług objętych podstawowym parasolem świadczeń zdrowotnych, ubezpieczyciele mogliby nadal oferować pokrycie dla tych usług, ale nie byliby zobowiązani do ograniczenia wydatków ponoszonych przez osoby je rejestrujące, oraz byliby w stanie narzucić maksymalne i maksymalne świadczenia dla usług, które nie są już uważane za niezbędne świadczenia zdrowotne.

Subsydia BCRA zostaną połączone z planami brązowymi zamiast srebra

BCRA nadal zapewniałaby dopłaty do premii, które byłyby luźno wzorowane na dopłatach z tytułu premii ACA, ale nie byłyby tak solidne. Dotyczyłyby one tylko osób, które zarabiają 350 procent poziomu ubóstwa, zamiast 400 procent ACA (dla odniesienia, górny limit dochodów dla kwalifikujących się subwencji dla czteroosobowej rodziny w oparciu o poziom ubóstwa w 2017 r. Wyniesie 86 100 USD, zamiast 98 400 USD). Wymagaliby również osób starszych (w niektórych przypadkach nawet w wieku 40 lat), których dochody przekraczałyby około 250 procent poziomu ubóstwa, aby płacić większy procent swoich dochodów za plan porównawczy.

Ale chyba najważniejsze, że dopłaty premium BCRA byłyby powiązane z planem o wartości procentowej wynoszącej 58 procent (zamiast obecnych planów srebrnych, które mają wartość aktuarialną od 68 do 72 procent).

Tak więc począwszy od 2020 r. "Standardowy" plan miałby wartość aktuarialną równą obecnym planom spiżowym z dołu drabiny. W swojej analizie BCRA, CBO zauważa, że ​​w porównaniu z obecnymi srebrnymi planami, średni udział własny wynosi około 3600 USD, podczas gdy średni koszt brązu wynosi 6 000 USD. Jednak odliczenia i całkowite koszty z kieszeni rosną wraz z inflacją medyczną. W analizie BCRA z 20 lipca, projekty CBO, których średnia wartość odliczeń dla planów porównawczych w ramach BCRA wyniosłyby 13 000 USD. I znowu, zamiast być najniższym szczeblem na drabinie, będą to plany porównawcze.

Obecnie srebrne plany są zdecydowanie najbardziej popularną kategorią zasięgu. W 2017 roku na 9,65 miliona osób zapisało się na HealthCare.gov, 7,1 miliona wybranych srebrnych planów. Jeżeli osoby te chcą utrzymać swój obecny poziom ubezpieczenia w ramach BCRA, będą musiały zapłacić większą część składek, ponieważ dopłaty do premii będą miały na celu utrzymanie znacznie mniejszego zasięgu w stosunku do przystępnego odsetka dochodów osób rejestrujących się.

Jeśli zamiast tego zdecydują się na zakup planów z premiami, które są opłacalne dzięki dopłatom BCRA, w efekcie otrzymają znacznie wyższe koszty z własnej kieszeni, jeśli i kiedy będą musieli skorzystać z ich ubezpieczenia.

Eliminacja subsydiów podziału kosztów = Dramatycznie wyższe koszty poza kieszonkowymi

Dotacje do podziału kosztów ACA są dostępne tylko, gdy rejestrują się, wybierają srebrne plany i mają dochód gospodarstwa domowego, który nie przekracza 250% poziomu ubóstwa. Ale z 7,1 miliona ludzi, którzy wybrali srebrne plany na HealthCare.gov na rok 2017, ponad 5,7 miliona kupiło plany, które obejmują obniżki kosztów. Te dotacje często redukują średnie odliczenia do poziomu poniżej 1000 USD, dzięki czemu opieka zdrowotna jest dostępna dla osób, które inaczej nie byłyby w stanie sobie na to pozwolić - nawet z ubezpieczeniem zdrowotnym.

Jednak BCRA, podobnie jak AHCA, wyeliminowałaby subwencje do podziału kosztów po 2019 r. Oznacza to, że osoby, które obecnie są w stanie uzyskać plany z odliczeniami w wysokości 0 lub 500 USD, zamiast tego staną w obliczu odliczeń w wysokości 6 000 USD lub 7 000 USD. A do roku 2026, CBO planuje, że te odliczenia wzrosną do 13 000 $ (ponownie, zakładając, że formuła obliczania maksymalnych limitów out-of-pocket jest dostosowywana w celu umożliwienia wdrożenia BCRA).

Chociaż subwencje do dzielenia kosztów są dostępne dla osób, które uzyskały dochód w wysokości do 250 procent poziomu ubóstwa, zapewniają one najwięcej korzyści osobom, które uzyskują dochód w wysokości do 200 procent poziomu ubóstwa (obecnie wynosi około 24 000 USD dla jednej osoby, ale ubóstwo poziom wzrasta każdego roku). Osoby te nadal będą kwalifikowały się do otrzymania premii w ramach BCRA, ale plany, które byłyby dla nich dostępne - i które byłyby opłacalne dzięki dopłatom do składek - miałyby odliczenia, które pochłaniałyby w wielu przypadkach połowę swoich dochodów. A dla osób z dochodem poniżej poziomu ubóstwa, odliczenia będą dosłownie więcej niż ich roczny dochód.

Zgodnie z prognozą CBO, osoby o niskich dochodach będą miały większe szanse na po prostu bez ubezpieczenia zdrowotnego, niż na zakup, który wymagałby od nich tak dużej części dochodu, aby móc odliczyć.

Przejście z Medicaid na prywatne ubezpieczenie = wyższy out-of-pocket

BCRA stopniowo położy kres wzmocnionemu funduszowi federalnemu, który obecnie zapewnia pokrycie populacji Medicaid. Mógłby również przekształcić zwykłe federalne finansowanie z Medicaid z obecnego otwartego meczu na przydział na osobę, który ostatecznie zostałby zindeksowany do indeksu cen konsumpcyjnych (który ma tendencję do wzrostu znacznie wolniej niż koszty Medicaid).

Rezultatem, zgodnie z prognozami CBO, będzie zmniejszenie wydatków federalnych Medicaid o 756 miliardów dolarów w ciągu następnej dekady, a wydatki w 2026 roku będą o około 26 procent niższe niż byłoby to zgodne z obowiązującym prawem. CBO opublikowało również rozszerzoną analizę, szacującą, że federalne finansowanie Medicaid do 2036 r. Będzie o 35 procent niższe niż byłoby to zgodne z obowiązującym prawem.

Rezultatem tego wszystkiego jest to, że do 2026 roku na Medicaidie będzie szacunkowo 15 milionów mniej ludzi, niż byłoby to w świetle obowiązującego prawa, a różnice te będą nadal rosły w następnej dekadzie.

Osoby, które są objęte Medicaid, są odpowiedzialne tylko za nominalne koszty z kieszeni. Wiele z tych 15 milionów osób zostanie po prostu nieubezpieczonych, jeśli stracą dostęp do Medicaid. Ale ci, którzy przejdą na prywatne ubezpieczenie zdrowotne (być może z pomocą dopłat do składek), będą musieli stawić czoła znacznie wyższym kosztom z kieszeni. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę eliminację przez BCRA dotacji do podziału kosztów oraz fakt, że plany benchmarkowe będą miały aktuarialną wartość zaledwie 58 procent.Odliczenie w wysokości 13 000 USD jest po prostu nierealne dla osoby żyjącej w ubóstwie lub nieco powyżej poziomu ubóstwa.