Co to oznacza, że ​​Medicaid jest płatnikiem ostatniego ośrodka

Medicaid jest wspólnie finansowanym państwowym i federalnym programem, który pomaga w kosztach medycznych osób o ograniczonych dochodach. Odbiorcami Medicaid są dorośli o niskich dochodach, dzieci i osoby z pewnymi rodzajami niepełnosprawności. Podczas gdy wiele osób, które otrzymują zasiłek Medicaid, nie ma żadnego innego ubezpieczenia, oprócz Medicaid istnieją również osoby, które mają innego ubezpieczyciela, takie jak ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę lub Medicare.

Jeśli istnieje inny płatnik, wówczas Medicaid zawsze płatnik ostatniej instancji. Oznacza to po prostu, że Medicaid zawsze opłaca się jako ostatni, gdy obecne są inne ubezpieczenia. Jest to również nazywane odpowiedzialnością osób trzecich (TPL), a drugi płatnik jest stroną trzecią odpowiedzialną za pokrycie. Pozostałe dwie strony to pacjent i Medicaid.

Ubezpieczenie podstawowe: odpowiedzialność cywilna i Medicaid

Urząd medyczny lub inny podmiot świadczący opiekę zdrowotną może wystawić Medicaid rachunki za zwrot kosztów za usługi. Może to spowodować odmowę zwrotu do dostawcy, doradzając im, aby wystawić rachunek za ubezpieczenie podstawowe. Dzieje się tak, ponieważ Medicaid ma w aktach, że odbiorca ma inne ubezpieczenie.

Odbiorcy są zobowiązani do informowania Medicaid o wszelkich informacjach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Dostawcy są również odpowiedzialni za powiadamianie Medicaid o ubezpieczeniu od strony trzeciej, o którym się dowiadują, jak również o informowaniu Medicaid o wszelkich płatnościach stron trzecich, które otrzymują w imieniu odbiorcy.

Na przykład, gabinet lekarski prosi pacjenta podczas każdej wizyty o listę dostawców ubezpieczeń zdrowotnych, którzy mogą pokryć swoje roszczenia. Jeśli pacjent odpowie, że zarejestrował się w Acme Health Care, można to zgłosić Medicaid. Biuro lekarskie powinno przesłać roszczenie do Acme, a nie do Medicaid.

Agencje państwowe Medicaid są zobowiązane do odrzucania roszczeń wszędzie tam, gdzie istnieje odpowiedzialność cywilna, jeśli otrzymają roszczenie bez dokumentacji podstawowej płatności ubezpieczenia. Dodatkowa ochrona ubezpieczeniowa nie ogranicza się tylko do Medicare i ubezpieczenia zdrowotnego. Odnosi się również do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wypadków drogowych i urazów związanych z pracą lub choroby.

Medicaid Payments With Third Party Liability

W przypadkach, w których istnieje odpowiedzialność strony trzeciej, jeśli kwota dozwolona przez Medicaid za świadczoną usługę jest większa niż płatność strony trzeciej, Medicaid zapłaci różnicę do wysokości dozwolonej przez Medicaid kwoty. Jednak w przypadku, gdy płatność strony trzeciej jest większa niż dopuszcza Medicaid, Medicaid dokonuje "płatności zerowej". Oznacza to, że dostawca musi zaakceptować podstawową płatność ubezpieczenia jako zapłatę w całości i nie może wyrównać rachunków pacjenta.

Na przykład kwota dozwolona w ramach programu Medicaid wynosi 500 USD. Jeżeli ubezpieczyciel będący osobą trzecią płaci tylko 400 USD, Medicaid zapłaci pozostałe 100 USD. Jeśli jednak strona trzecia zapłaci 500 USD lub więcej, Medicaid dokona płatności zerowej. W przeciwnym razie ta ilość musiałaby wyjść z kieszeni pacjenta.

Odmowa może nadal występować

Należy pamiętać, że Medicaid nie jest ubezpieczycielem. Medicaid to program, który dokonuje płatności medycznych w imieniu odbiorcy. Jeśli usługodawca lub usługobiorca nie zastosuje się do wymagań ubezpieczenia zdrowotnego, które skutkują odmową zapłaty, Medicaid może również odmówić ze względu na niezgodność.

Medicaid jest regulowany przez państwo. Dlatego każde państwo ma własne wymagania dotyczące fakturowania. Billers musi skontaktować się z programem Medicaid w swoim własnym stanie, aby uzyskać szczegółowe informacje rozliczeniowe.

Należy zauważyć, że Medicaid został rozszerzony na podstawie ustawy Affordable Care Act, zmieniając wymagania kwalifikacyjne i kwotę finansowania każdego państwa. Jednak od 2016 r. Nadal było 19 państw, które zrezygnowały z tej ekspansji.