Zdarzenia niepożądane i poważne zdarzenia raportowane

Po raz pierwszy użyto w 2001 r. Terminu nigdy wydarzenia został zastosowany przez Narodowe Forum Jakości (NQF) w celu opisania błędów, które nigdy nie powinny się zdarzyć w szpitalach. Naruszenia te, nazywane również zdarzeniami niepożądanymi, uznano za tak ohydne, że nigdy nie powinny mieć miejsca. Ta lista została zaktualizowana i rozszerzona w 2006 r.

W 2011 r. Lista błędów medycznych była dalej aktualizowana i rozszerzana, aby objąć 29 wydarzeń, które należą do siedmiu kategorii. W tym czasie nazwa "never events" została również zmieniona na poważne zdarzenia raportowane (SRE). Co więcej, lista lokalizacji i obiektów została poszerzona o centra chirurgii ambulatoryjnej lub gabinetowej, wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie i gabinety lekarskie (oprócz gabinetów lekarskich).

Dlaczego lista SRE jest ważna

NQF to koalicja liderów sektora publicznego i prywatnego sektora opieki zdrowotnej, którzy koncentrują się na zapewnieniu jakości opieki zdrowotnej i ochrony pacjentów poprzez dostarczanie pojazdów pomiarowych i publicznych raportów.

Dlaczego taka lista jest ważna? W rzeczywistości jest używany do kierowania jakością od tych, którzy dostarczają opiekę medyczną Amerykanom. Na przykład Medicare, Medicaid i niektórzy prywatni ubezpieczyciele nie zwrócą kosztów lekarzom ani innym placówkom, gdy jeden z ich pacjentów padnie ofiarą SRE. Wspólna Komisja, która jest jednostką akredytującą używaną przez większość amerykańskich szpitali, bierze pod uwagę zgłoszone SRE podczas przeglądu placówki pod kątem jej zaktualizowanej akredytacji. Według NQF od 2011 r. Około połowa wszystkich państw używa listy SRE do oceny jakości swoich placówek opieki zdrowotnej.

Korzyści dla pacjentów

1. Wiemy, jakie błędy medyczne i wydarzenia musimy próbować zapobiegać na własną rękę. Lista SRE to lista niedopuszczalnych rezultatów, która pomaga nam określić, jakie środki zapobiegawcze musimy podjąć, a która określa, co może doprowadzić do pozwu.
2. Kiedy płatnicy odmawiają płacenia dostawcom za popełnianie tych błędów, wywiera to presję na dostawców, aby dowiedzieć się, jak uniknąć zdarzeń niepożądanych. Może to przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa pacjentów.

Zagadnienia

1. Podobnie jak w przeszłości, obecna lista zdarzeń, które nie zostały nigdy wydane lub poważne zdarzenia raportowane, nie wspomina o błędach medycznych, które są tak samo niszczące dla pacjentów, jak na przykład:
   • Infekcje nabyte w opiece zdrowotnej
   • Nieodebrane diagnozy, błędna diagnoza lub brak diagnozy
   • Brak uzupełnienia - po zakończeniu hospitalizacji lub niezgłoszone wyniki testu, które powodują szkody
2. Jeśli dostawca wie, że nie otrzyma zwrotu, ponieważ miało miejsce nie wydarzenie lub poważne zdarzenie podlegające zgłoszeniu, może spróbować ukryć wydarzenie, które się pojawi. Pacjenci zgłaszają, że doświadczyli tych zdarzeń, tylko po to, aby dowiedzieć się później, że ich zapisy zostały zmienione, faktyczne zdarzenia zostały usunięte z rejestrów i że ich jedynym rozwiązaniem jest zajęcie się działem zarządzania ryzykiem placówki. W tym momencie nie mają innego wyjścia, jak tylko skontaktować się z prawnikiem, by uzyskać pomoc.

Kategorie

Oto kategorie, według których spadają poważne zdarzenia sprawozdawcze NQF:

• Operacyjne lub inwazyjne zdarzenia proceduralne
• Zdarzenia produktu lub urządzenia
• Zdarzenia związane z ochroną pacjenta
• Zdarzenia zarządzania opieką
• Wydarzenia związane ze środowiskiem
• Zdarzenia radiologiczne
• Potencjalne wydarzenia kryminalne