Kiedy należy stosować stenty w chorobie wieńcowej?

Rutynowe stosowanie stentów u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (CAD) było silnie kwestionowane w badaniu COURAGE, po raz pierwszy zgłoszonym w 2007 roku. W tym badaniu pacjenci ze stabilnym CAD zostali losowo przydzieleni do uzyskania optymalnej terapii wyłącznie lub optymalnej terapii medycznej wraz z stenty. Badanie pokazało bez różnicy w wynikach między obiema grupami po 4,6 roku.

Odporność na wyniki testu COURAGE

Wyniki badania COURAGE powinny skłonić wszystkich kardiologów do ponownej oceny podczas stosowania stentów iu których pacjentów. Ale wielu kardiologów nie zmieniło swoich praktyk dotyczących stentów. Ich uzasadnieniem było to, że wielu uważało, że otwarcie blokuje stenty musi być bardziej skutecznym niż terapia medyczna w zapobieganiu atakom serca i śmierci. Dlatego wyniki COURAGE muszą być błędne. Uważali, że prawdopodobne jest, że długoterminowa obserwacja ujawni prawdę.

Jednak w listopadzie 2015 r. Opublikowano ostateczne długoterminowe wyniki badania COURAGE. Po prawie 12 latach obserwacji stenty nadal nie przynosiły korzyści w stosunku do optymalnej terapii medycznej.

Szczegóły dotyczące testu COURAGE

W badaniu COURAGE, 2 287 pacjentów ze stabilnym CAD ("stabilny" CAD oznacza, że ​​nie występuje ostry zespół wieńcowy) zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej optymalną farmakoterapię lub optymalną farmakoterapię wraz ze stentami. Podano częstość występowania kolejnych zawałów serca i zgonów.

Nie było różnic w wynikach między grupami. Pacjenci otrzymujący stenty mieli jednak lepszą kontrolę nad objawami dusznicy bolesnej niż pacjenci leczeni farmakologicznie, ale ich ryzyko zawału serca i śmierci nie uległo poprawie.

W dalszej analizie z 2015 r. Przeanalizowano długoterminowe różnice umieralności między obiema grupami. Po średnio 11,9 roku nie było znaczącej różnicy. Dwadzieścia pięć procent pacjentów otrzymujących stenty zmarło w porównaniu z 24 procentami pacjentów leczonych wyłącznie terapią medyczną.

Badacze przyglądali się licznym podgrupom pacjentów, aby sprawdzić, czy niektóre podzespoły mogły lepiej radzić sobie ze stentami. Nie znaleźli żadnego, który by to zrobił.

Kiedy należy używać stentów?

Obecnie wydaje się oczywiste, że stenty nie powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu w stabilnej CAD, aby zapobiegać atakom serca, ponieważ stenty nie są bardziej skuteczne w zapobieganiu atakom serca w tych okolicznościach niż optymalna terapia medyczna. W rzeczywistości istnieje prawdziwe pytanie, ile stentów jest użytecznych w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej.

W stabilnym CAD należy stosować stenty tylko wtedy, gdy mimo optymalnej terapii nadal występuje znaczna dławica piersiowa.

W jaki sposób można wyjaśnić wyniki Oszczędności?

Wyniki badania COURAGE są zgodne z nowym podejściem do CAD i występowaniem ataków serca. Ataki serca nie są spowodowane stabilną płytką, która stopniowo powiększa się, blokując tętnicę. Zamiast tego, są one spowodowane przez płytkę, która częściowo pęka, powodując nagłe tworzenie się skrzepu krwi w tętnicy, które następnie nagle blokuje tętnicę. Przerwanie i krzepnięcie prawdopodobnie mają miejsce równie w płytce, która blokuje tylko 10 procent tętnicy, tak jak w blokadzie 80 procent.

Stentowanie "znaczących" płytek pomoże złagodzić dusznicę spowodowaną samą blokadą. Ale najwyraźniej nie zmniejszy to ryzyka wystąpienia ostrych zawałów serca, zwłaszcza że wiele z tych ataków serca jest związanych z blaszkami, które kardiolodzy tradycyjnie nazywają "nieistotnymi".

Zapobieganie ostrym pęknięciom płytek, a tym samym zapobieganie atakom serca, wygląda bardziej jak problem medyczny zamiast "problemu hydraulicznego". Najlepiej leczyć się za pomocą narkotyków i zmian w stylu życia. "Stabilizujące" płytki tętnic wieńcowych (zmniejszając prawdopodobieństwo ich pęknięcia) wymagają agresywnej kontroli cholesterolu, ciśnienia krwi i stanu zapalnego. Wymaga to również regularnych ćwiczeń i mniejszej krzepliwości krwi. Agresywna terapia lekowa obejmuje aspirynę, statyny, beta-adrenolityki i leki na ciśnienie krwi (jeśli to konieczne).

Jeśli masz stabilny CAD - bez względu na to, czy stent jest niezbędny do leczenia dusznicy bolesnej - aby naprawdę zapobiec atakom serca, musisz być na tej agresywnej terapii medycznej. Powinieneś koniecznie porozmawiać z kardiologiem na temat optymalnej terapii medycznej w twoim przypadku.