Czy strategia Narodów Zjednoczonych 90-90-90, która może zakończyć HIV naprawdę działa?

Wspólny program ONZ w sprawie HIV / AIDS (UNAIDS) ogłosił odważne, nowe cele mające na celu zakończenie globalnej epidemii AIDS w 2014 r. Inicjatywa ta, określana jako strategia 90-90-90, określa sposoby osiągnięcia trzech cele do roku 2020:

1. Aby zidentyfikować 90 procent ludzi żyjących z HIV poprzez rozszerzone testy.
2. Umieszczenie 90% pozytywnie zidentyfikowanych osób na terapii przeciwretrowirusowej.
3. Aby zapewnić, że 90 procent osób na terapii jest w stanie osiągnąć niewykrywalne obciążenie wirusem świadczące o sukcesie leczenia.

Wiadomo, że osiągając ten poziom supresji wirusowej, ludzie z HIV są znacznie mniej podatni na przenoszenie wirusa na innych. Robiąc to w skali globalnej, urzędnicy UNAIDS mocno wierzą, że epidemię można skutecznie zakończyć już w 2030 roku.

Ale czy to naprawdę tak proste, jak to wszystko?

Nawet najbardziej zagorzali zwolennicy strategii przyznają, że takie cele nigdy wcześniej nie zostały osiągnięte w historii zdrowia publicznego. Jednak w tym samym oddechu większość zgodzi się również, że bez agresywnej ekspansji istniejących krajowych programów walki z HIV, szansa na powstrzymanie tego globalnego kryzysu może być niemalże utracona.

To właśnie ta ostatnia rzeczywistość doprowadziła ostatecznie do poparcia strategii 90-90-90 na spotkaniu wysokiego szczebla Narodów Zjednoczonych na temat walki z AIDS, które odbyło się w Nowym Jorku w czerwcu 2016 r.

Gdzie jesteśmy dzisiaj

Zgodnie z raportem UNAIDS z 2016 r., Podczas gdy odnotowano imponujące zyski w latach poprzedzających zatwierdzenie w 2016 r., Postęp nie był w żadnym stopniu jednolity.

Po stronie plus, szacuje się, że 17 milionów osób zostało poddanych leczeniu HIV w 2015 roku, prawie dwa razy więcej niż w 2011 roku. W sumie prawie 57 procent osób żyjących z HIV zna swój status, trend, który stawia nas dobrze w drodze do osiągnięcia 90-procentowego celu testowego do 2020 roku.

Po stronie ujemnej mniej niż połowa osób, u których zdiagnozowano HIV (46 procent), obecnie otrzymuje leczenie, a tylko 38 procent jest w stanie osiągnąć niewykrywalne obciążenie wirusem (głównie ze względu na luki w leczeniu i niespójną opiekę). Z powodu niedofinansowania i braku zaangażowania darczyńców, które utrudniają ekspansję globalnych programów, zdolność do poprawy tych liczb mogłaby zostać znacznie podcięta.

Nawet w USA dane krajowe spadają znacznie poniżej poziomów wyznaczonych przez ONZ, a Centrum Kontroli i Prewencji Chorób informuje, że spośród 1,2 miliona Amerykanów żyjących z HIV, 86 procent zostało zdiagnozowanych, 36 procent jest poddanych leczeniu, a tylko 30 procent jest stłumionych wirusowo.

(Liczby te zostały zakwestionowane w 2016 r. Przez Departament Zdrowia i Higieny Psychicznej w Nowym Jorku, który stwierdził, że spośród 819, 200 Amerykanów żyjących z HIV, 86 procent zostało zdiagnozowanych, 68 procent otrzymało leczenie, a 55 procent zostało stłumionych wirusowo.)

Z perspektywy globalnej raport UNAIDS uwypuklił zarówno jasne punkty, jak i obszary zainteresowania w osiągnięciu celów 90-90-90:

• Ogólnie rzecz biorąc, najlepiej radzą sobie Europa Środkowa, Europa Zachodnia i Ameryka Północna: 86 procent populacji HIV jest pozytywnie zidentyfikowanych, 56 procent leczenia, a 47 procent osiąga niewykrywalny poziom wiremii.
• W Afryce Subsaharyjskiej, regionie stanowiącym 67 procent wszystkich globalnych infekcji, postęp był imponujący w wielu z najbardziej dotkniętych krajów, z Botswaną, Rwandą, Malawi, Suazi, Kenią i Lesotho oraz na ich drodze do osiągnięcia szybkie cele.
• Podobnie, Azja, Tajlandia i Kambodża znacznie wyprzedzają swoje cele na rok 2020, podczas gdy Chiny doniosły już o imponującym 91% wskaźniku supresji wirusa wśród leczonej populacji.
• Jeśli chodzi o leczenie, to w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach odnotowano najwyższy ogólny wskaźnik (55 procent), a w przypadku Brazylii ponad 80 procent populacji wirusa HIV zostało zidentyfikowane, a ponad 85 procent jest zwalczanych wirusowo.
• Natomiast w innych częściach Ameryki Łacińskiej, a także w Europie Wschodniej, Afryce Zachodniej, Afryce Wschodniej i Afryce Środkowej, wyższy poziom testów na HIV nie spowodował ani wyższego odsetka leczenia ani supresji wirusa. Dostęp do błędów w opiece i łańcuch dostaw nadal utrudnia postęp w tych regionach.

• Jeszcze gorsze są kraje Europy Wschodniej, Rosja i Azja Środkowa, gdzie stosowanie narkotyków w formie iniekcji nadal zwiększa wskaźniki infekcji. Bariera do opieki w tych regionach (w tym homofobia i kryminalizacja) doprowadziła do dramatycznego wzrostu rocznego wskaźnika zakażeń.

Koszt trafienia w cele 90-90-90

Według urzędników UNAIDS, aby osiągnąć cele 90-90-90, międzynarodowe finansowanie będzie musiało wzrosnąć do 19,3 miliarda dolarów do roku 2017. Po tym prognozowanym maksimie roczne koszty spadną do około 18 miliardów dolarów do roku 2020, głównie dzięki przewidywane odwrócenia częstości infekcji.

Jeśli cele programu zostaną osiągnięte, korzyści mogą być olbrzymie, o czym świadczy badanie z 2016 roku przeprowadzone przez Harvard University Centre for AIDS Research. Według badań wdrożenie strategii w Południowej Afryce - kraju o największym obciążeniu HIV na świecie - może zapobiec aż 73 000 infekcji i 1,2 miliona zgonów w ciągu pięciu lat oraz 2 milionom infekcji i 2,5 milionom zgonów w ciągu 10 lat.

Podczas gdy koszty wdrożenia ustalono na oszałamiającym 15,9 miliarda dolarów w samej tylko Południowej Afryce, opłacalność planu (pod względem mniejszej liczby hospitalizacji, zgonów i macierzyńskich sierot) została uznana za uzasadnienie wysokiego kosztu.

Chociaż takie cele finansowania mogą wydawać się rozsądne, biorąc pod uwagę długoterminowe korzyści dla krajowych systemów opieki zdrowotnej, prostą prawdą jest to, że globalne składki nadal spadały z roku na rok. Tylko w latach 2014-2015 międzynarodowe datki spadły o ponad miliard dolarów, z 8,62 miliarda do 7,53 miliarda dolarów.

Nawet Stany Zjednoczone, które pozostają największym największym wkładem w globalną inicjatywę na rzecz HIV, składki pod administracją Obamy odeszły z założenia od 2011 roku. Większość ekspertów sugeruje, że trend będzie kontynuowany, a wielu w Kongresie wzywa do "ponownego zaaranżowania" fundusze, a nie wzrost ogólnych wydatków na AIDS.

Niestety, aby osiągnąć cele 90-90-90, wkład USA musiałby wzrosnąć o co najmniej 2 miliardy USD w trakcie obecnego cyklu finansowania.

Zgodnie z obecnym stanem, USA zgodziły się dopasować jednego dolara za każde dwa wkład wniesione przez inne kraje, ale tylko do twardego pułapu w wysokości 4,3 miliarda USD (lub jednej trzeciej z globalnego funduszu, którego wartość wynosi 13 miliardów USD). To w rzeczywistości przekłada się na obniżenie pułapu z poprzednich 5 miliardów dolarów, przy jedynie marginalnym 7-procentowym wzroście z poprzedniego wkładu USA w wysokości 4 miliardów USD.

Natomiast wiele krajów o znacznie głębszych problemach gospodarczych zwiększyło swoje zobowiązania, a Komisja Europejska, Kanada i Włochy podwyższyły swoje zobowiązanie o 20 procent, podczas gdy Niemcy zwiększyły swoje zobowiązania o 33 procent. Nawet Kenia, której PKB na mieszkańca wynosi 1/50 PKB USA, przeznaczy 5 milionów dolarów na programy walki z HIV poza granicami kraju.

Ale nawet poza kwestią dolarów i centów, wpływ strategii 90-90-90 będzie dodatkowo obciążał wiele krajowych systemów opieki zdrowotnej, które nie mają ani środków na absorpcję finansowania, ani infrastruktury lub mechanizmów łańcucha dostaw, aby skutecznie zapewnić opiekę. Wyprzedaże leków są już regularnie spotykane w wielu częściach Afryki, podczas gdy brak zatrzymania pacjentów w opiece polega na odwróceniu wszelkich korzyści osiągniętych przez umieszczanie osób na terapii w pierwszej kolejności.

Bez dodatkowych funduszy na zaradzenie tym i innym barierom strukturalnym, urzędnicy UNAIDS ostrzegają, że koszt niepowodzenia może być wysoki - w wyniku tego szacuje się 17,6 miliona nowych infekcji do 2020 roku i 10,8 miliona zgonów.

Czy możemy leczyć naszą drogę wyjścia z epidemii?

Podczas gdy niezwykły postęp w ograniczaniu globalnej epidemii HIV, badacze z London School of Hygiene and Tropical Medicine sugerują, że cele 90-90-90 mają małe szanse na zakończenie kryzysu do 2030 roku.Strategia ta, jak twierdzą, opiera się na dowodach, że rozszerzone leczenie może odwrócić wskaźniki infekcji poprzez obniżenie tak zwanego "zbiorowego obciążenia wirusem" - strategii znanej popularnie jako Leczenie jako zapobieganie (lub TasP).

Według badań nadal istnieją poważne luki w strategii. Z historycznego punktu widzenia największy spadek zakażeń wirusem HIV miał miejsce w latach 1997-2005, którego lata charakteryzowały trzy główne wydarzenia:

1. Wprowadzenie wysoce skutecznych terapii skojarzonych, znanych wówczas jako HAART (lub wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa).
2. Pojawienie się generycznych leków przeciwretrowirusowych, dzięki którym leki stały się dostępne dla krajów rozwijających się.
3. Wprowadzenie skuteczniejszych leków przeciw HIV, takich jak tenofowir, jak również prostszych terapii skojarzonych o pojedynczej pigułce.

Jednak od tego czasu nastąpił jedynie niewielki spadek globalnej częstości infekcji. W rzeczywistości spośród 195 krajów uwzględnionych w badaniu 102 odnotowało roczny wzrost w latach 2005-2015. Spośród nich w Republice Południowej Afryki odnotowano wzrost ponad 100 000 nowych zakażeń od 2014 r. Do 2015 r., Co przyczyniło się do 1,8 miliona zakażeń w Afryce i 2,6 miliona zgłaszane globalnie każdego roku.

Tymczasem częstość występowania HIV (tj. Odsetek populacji żyjącej na tej chorobie) wzrosła od roku 2000 średnio o 0,8 procent rocznie, do około 38,8 milionów do roku 2015.

Podczas gdy śmiertelność spadła z 1,8 miliona zgonów w 2005 roku do 1,2 do 2015 roku, choroby związane z HIV dramatycznie wzrosły w wielu krajach. Przyczynia się do tego gruźlica (TB), stanowiąca prawie 20% zgonów wśród osób żyjących z HIV (głównie w krajach rozwijających się). Jednak pomimo faktu, że odsetek zakażeń wirusem HIV utrzymuje się na wysokim poziomie wśród osób z gruźlicą, HIV jest często pomijany jako przyczyna śmierci (lub nawet przyczyna śmierci) w statystyce krajowej.

Naukowcy zauważyli ponadto, że rosnące wskaźniki infekcji w połączeniu z dłuższym okresem życia (w wyniku rozszerzonego zakresu leczenia) będą wymagać od rządów zarządzania coraz większą populacją osób zarażonych wirusem HIV. Bez środków do utrzymania supresji wirusowej w tej populacji - i to nie tylko przez kilka lat, ale przez całe życie - jest prawie prawdopodobne, że stopy infekcji odbiją się, być może dramatycznie.

Chociaż istnieją przekonujące dowody na to, że TasP może odwracać wskaźniki HIV w populacjach o wysokiej częstości występowania, naukowcy twierdzą, że nie możemy polegać wyłącznie na leczeniu, aby zakończyć epidemię. Zamiast tego doradzają radykalne zmiany w sposobie, w jaki programy są finansowane i dostarczane. Obejmują one zwiększenie krajowego finansowania, pozwalające na swobodny przepływ jeszcze tańszych leków generycznych przeciwko HIV oraz inwestowanie w poprawę krajowych systemów opieki zdrowotnej.

Wymagałoby to również skuteczniejszych interwencji prewencyjnych, w tym inwestycji w strategię redukcji szkód dla użytkowników narkotyków drogą iniekcji, strategicznego stosowania profilaktyki przedepresyjnej HIV (PrEP) w odpowiednich populacjach oraz wzmocnienia programów prezerwatyw w czasie, gdy korzystanie z młody maleje.

Bez tych fundamentalnych zmian, twierdzą naukowcy, strategia 90-90-90 będzie prawdopodobnie miała większy wpływ na wskaźniki umieralności, a mniej na osiągnięcie trwałego odwrócenia zakażeń HIV.