Jak ustalany jest twój DRG do fakturowania

Medicare i wiele towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych płaci szpital za pomocą grup DRG lub grup powiązanych z diagnostyką. Oznacza to, że szpital otrzymuje wynagrodzenie w oparciu o diagnozę przyjętego pacjenta, a nie na podstawie tego, co faktycznie wydał opiekując się hospitalizowanym pacjentem.

Jeśli szpital może leczyć pacjenta, wydając mniej pieniędzy niż płatność DRG za tę chorobę, szpital osiąga zysk. Jeśli podczas leczenia hospitalizowanego pacjenta szpital wyda więcej pieniędzy niż płatność DRG, szpital straci pieniądze na hospitalizację tego pacjenta. Ma to na celu kontrolę kosztów opieki zdrowotnej poprzez zachęcanie do sprawnej opieki hospitalizowanych pacjentów.

Dlaczego warto zadbać o to, jak określa się DRG

Jeśli jesteś pacjentem, zrozumienie podstaw tego, jakie czynniki wpływają na twoje zadanie DRG, może pomóc ci lepiej zrozumieć rachunek za szpital, za co płaci ubezpieczenie zdrowotne lub Medicare lub dlaczego zostałeś przypisany do konkretnego DRG.

Jeśli jesteś lekarzem, a nie pacjentem, zrozumienie procesu przydzielania DRG może pomóc ci zrozumieć, w jaki sposób twoja dokumentacja w dokumentacji medycznej wpływa na DRG i jakie Medicare zwróci za hospitalizację danego pacjenta. Pomoże Ci również zrozumieć, dlaczego koderowie i personel odpowiedzialny za zgodność z prawem zadają ci pytania, które zadają.

Kroki w celu ustalenia DRG

Jest to uproszczony opis podstawowych kroków, które lekarz używa w szpitalu do ustalenia DRG hospitalizowanego pacjenta. Tak nie jest dokładnie jak robi to programista; w świecie rzeczywistym, programistów ma wiele pomocy oprogramowania.

1. Określić podstawową diagnozę przyjęcia pacjenta.
2. Ustal, czy była procedura chirurgiczna.
3. Ustal, czy były jakieś istotne współistniejące stany lub powikłania. Choroba współistniejąca jest dodatkowym problemem medycznym występującym w tym samym czasie, co główny problem medyczny. Może to być problem pokrewny lub całkowicie niepowiązany.

Przykład

Powiedzmy, że starsza paniGomez przybywa do szpitala ze złamaną szyjką kości udowej, znaną częściej jako złamane biodro. Ona wymaga operacji i przechodzi całkowitą wymianę stawu biodrowego. Kiedy dochodzi do siebie po operacji w stawie biodrowym, jej przewlekły problem z sercem zaostrza się i rozwija się ostra skurczowa zastoinowa niewydolność serca. W końcu jej lekarze dostają pod kontrolą niewydolność serca pani Gomez, ona dobrze się leczy, a przed powrotem do domu została wypisana do stacjonarnego ośrodka rehabilitacyjnego na intensywną fizykoterapię.

Główną diagnozą pani Gomez będzie złamanie szyjki kości udowej. Jej zabieg chirurgiczny jest związany z jej główną diagnozą i jest całkowitym zastąpieniem stawu biodrowego. Dodatkowo ma poważny stan współistniejący: ostra skurczowa zastoinowa niewydolność serca.

Gdy koder podłącza wszystkie te informacje do oprogramowania, oprogramowanie wypluje DRG o wartości 469, zatytułowany "Główna wymiana stawu lub ponowne przymocowanie dolnej granicy przy użyciu MCK".

Więcej o kroku 1: Główna diagnoza

Najważniejszą częścią przydzielania DRG jest uzyskanie prawidłowej głównej diagnozy. Wydaje się to proste, ale może być trudne, szczególnie gdy pacjent ma kilka różnych problemów medycznych w tym samym czasie. Według CMS "Główna diagnoza to warunek ustalony po badaniu, który jest głównie odpowiedzialny za przyjęcie".

Główna diagnoza musi być problemem, który był obecny, kiedy zostałeś przyjęty do szpitala; to nie może być coś, co rozwinęło się po twoim przyjęciu. To może być trudne, ponieważ czasami twój lekarz nie wie, co właściwie jest nie tak z tobą, kiedy jesteś przyjęty do szpitala. Na przykład może jesteś przyjęty do szpitala z bólem brzucha, ale lekarz nie wie, co powoduje ból. Potrzeba jej trochę czasu, aby ustalić, że masz raka okrężnicy i że rak okrężnicy jest przyczyną twojego bólu. Ponieważ rak okrężnicy był obecny przy przyjęciu, mimo że lekarz nie wiedział, co było przyczyną bólu, kiedy został przyjęty, rak okrężnicy może być przypisany jako główna diagnoza.

Więcej o kroku 2: Procedura chirurgiczna

Chociaż wydaje się to być wytrawne i suche, jak większość rzeczy na temat ubezpieczenia zdrowotnego i Medicare, nie jest. Istnieje kilka zasad określających, czy i jak postępowanie chirurgiczne wpływa na DRG.

Po pierwsze, Medicare definiuje, co jest traktowane jako zabieg chirurgiczny w celu przypisania DRG, a co nie liczy się jako procedura chirurgiczna. Niektóre rzeczy, które wydają się procedurom chirurgicznym pacjentowi, który ma tę procedurę, w rzeczywistości nie liczą się jako procedura chirurgiczna podczas przydzielania DRG.

Po drugie, ważne jest, aby wiedzieć, czy dana procedura chirurgiczna jest w tej samej głównej kategorii diagnostycznej, co główna diagnoza. Każda główna diagnoza jest częścią głównej kategorii diagnostycznej, w przybliżeniu opartej na systemach ciała. Jeśli Medicare uzna, że ​​procedura chirurgiczna mieści się w tej samej głównej kategorii diagnostycznej co główna diagnoza, Twój DRG będzie inny niż wtedy, gdy Medicare uzna Twoją procedurę chirurgiczną za niezwiązaną z główną diagnozą. W powyższym przykładzie z panią Gomez, Medicare uważa, że ​​operacja wymiany stawu biodrowego i złamanie biodra należą do tej samej głównej kategorii diagnostycznej.

Więcej o kroku 3: współwystępujące stany i powikłania

Ponieważ wykorzystuje więcej zasobów i prawdopodobne koszty, by zadbać o pacjenta, takiego jak pani Gomez, która ma zarówno złamane biodro, jak i ostrą zastoinową niewydolność serca, niż opiekę nad pacjentem ze złamanym biodrem i żadnymi innymi problemami, wiele DRG na konto. Medicare rozróżnia nawet poważne współistniejące stany, takie jak ostra zastoinowa niewydolność serca lub posocznica, a także nieistotne współistniejące stany, takie jak ostry wzrost przewlekłej POChP, ponieważ poważne współistniejące stany wymagają większej ilości zasobów do leczenia niż inne poważne choroby.. W takich przypadkach mogą istnieć trzy różne DRG, zwane trypletem DRG:

1. Nisko opłacana DRG dla głównej diagnozy bez żadnych współwystępujących stanów lub powikłań.
2. Średnio płatna DRG dla głównej diagnozy z nie-ważnym stanem współistniejącym. Jest to znane jako DRG z CC lubdoomorbid doondycja.
3. Wyższą płacę DRG za główną diagnozę z poważnym stanem współwystępującym, znanym jako DRG z MCC lub major doomorbid doondycja.

Jeśli jesteś lekarzem, który dostaje pytania od programisty lub działu zgodności, wiele z tych pytań będzie miało na celu ustalenie, czy pacjent był leczony z powodu CC lub MCC w trakcie pobytu w szpitalu, a także, czy był leczony diagnoza.

Jeśli jesteś cierpliwy, patrząc na rachunek lub wyjaśnienie świadczeń, a firma ubezpieczeniowa płaci za hospitalizacje w oparciu o system płatności DRG, zobaczysz to odzwierciedlenie w tytule DRG, któremu został przydzielony. Tytuł DRG, który obejmuje "z MCC" lub "z CC" oznacza, że ​​oprócz leczenia głównej diagnozy, do której zostałeś przyjęty, szpital wykorzystał również swoje zasoby do leczenia współistniejącego stanu podczas hospitalizacji.